Excellente entrevue de Dr Philippe Robaey, professeur au
département de psychiatrie de l'Université de Montréal et spécialiste en
hyperactivité infantile à l'Hôpital Sainte-Justine, dans le numéro
d'Octobre 2000, aux pp. 6-8, de la revue Québec Science


L’entrevue du mois : PHILIPPE ROBAEY

RITALIN, du calme !

Québec Science, Octobre 2000, pp. 6 à 8

Le nombre d'enfants entre deux et quatre ans traités au Ritalin pour hyperactivité augmente sans cesse. Faut-il s'en inquiéter ?

propos recueillis par Annick Duchatel

Autour du Ritalin, la controverse fait rage. La forte augmentation des ordonnances de ce médicament aux enfants d'âge scolaire atteint du syndrome TDA/H (trouble du déficit d'attention et hyperactivité) - cinq fois plus nombreuses qu'en 1990 au Canada, six fois plus aux États-Unis - a provoqué des deux côtés de la frontière une véritable levée de boucliers.

Mais le débat vient de déboucher sur un terrain encore plus glissant. Le JAMA (journal of American Medical Association) a relevé une très nette augmentation des ordonnances de médicaments psychotropes (sédatifs, stimulants, antidépresseurs, antipsychotiques) à des enfants d'âge préscolaire. De 1991 à 1995, le nombre d'enfants entre deux et quatre ans traités au Ritalin pour hyperactivité a augmenté de 150 % ! A tel point que Washington a lancé le 20 mars dernier une offensive pour lutter contre cette surconsommation, et que Ciba, l'une des principales compagnies pharmaceutiques fabricant le Ritalin, a exprimé son inquiétude... Est-il acceptable d'imposer une médication à des enfants de plus en plus jeunes ou pourrait-on remédier autrement à leur malaise ? Nous l'avons demandé au docteur Philippe Robaey, professeur au département de psychiatrie de l'Universitéde Montréal et spécialiste en hyperactivité infantile à l'Hôpital Sainte-Justine.

Québec Science : Qu'est-ce qui peut justifier médicalement la prescription de psychotropes, en particulier d'antipsychotiques, à un enfant de deux ans, presque encore un bébé ?

Docteur Philippe Robaey : Ce traitement peut être justifié s'il s'agit d'un enfant psychotique ! Il faut avoir vu de très jeunes autistes tenter de s'automutiler pour comprendre à quel point ces médicaments peuvent apporter une aide précieuse. L'apparition des neuroleptiques a complètement changé le tableau en ce qui concerne, par exemple, la schizophrénie. Grâce à eux, on peut sinon guérir cette forme de psychose, du moins en limiter considérablement les effets. Il reste que chez l'enfant la schizophrénie est une condition très rare, et qu'il est souvent difficile d'établir une continuité entre les troubles graves du développement psychique chez l'enfant et les formes de psychose de l'adulte.

Quant aux statistiques récentes auxquelles vous faites allusion, elles ne concernent qu'une seule étude américaine, celle publiée dans le JAMA. Avant de sauter aux conclusions, il faudrait des compléments de recherche. Dans cette étude, d'ailleurs, les augmentations en question concernent à 90 % les ordonnances de Ritalin. Et les jeunes patients compris dans ces statistiques sont essentiellement des enfants diagnostiqués hyperactifs et sur le point d'entrer en prématernelle. Les médecins ont sans doute utilisé ce moyen pour les aider à prendre un meilleur départ.

Q.S. : Imposer une « camisole chimique » sous forme de psychotropes à de jeunes hyperactifs dès leur entrée à l'école, est-ce vraiment une solution acceptable ?

P.R. : Camisole chimique, pour le Ritalin, le mot est un peu fort ! Il ne faut pas se laisser effrayer outre mesure par le terme psychotrope, qui englobe tout médicament agissant sur le cerveau, y compris des sédatifs légers. Il reste que le recours à ce type de médication n'est certainement pas une solution miracle, et ce n'est pas la seule stratégie qui peut être utilisée. Il y a aussi l'approche psychologique, pédagogique et l'aide des travailleurs sociaux qui permettent de traiter non seulement l'hyperactivité, mais aussi les problèmes qui lui sont le plus souvent associés comme les difficultés d'apprentissage, plus ou moins spécifiques, les problèmes de socialisation et de comportement, entre autres. C'est d'ailleurs en ce sens que le récent plan d'action du ministère de la Santé et des Services sociaux Agir ensemble a été conçu. On ne devrait se résoudre à prescrire des psychotropes que dans un plan global d'intervention, après une observation minutieuse du comportement de l'enfant ainsi qu'une enquête sérieuse auprès des parents et des divers intervenants. D'ailleurs, plus l'enfant est jeune, plus on doit redoubler de prudence.

D'un autre côté, il faut prendre en considération le fait que le déficit d'attention et l'hyperactivité sont des troubles qui ont été abondamment étudiés au cours des 30 dernières années. L'augmentation spectaculaire des ordonnances est peut-être en partie due au fait qu'on connaît de mieux en mieux la pathologie de l'hyperactivité. On sait en reconnaître les signes et les diagnostiquer de plus en plus tôt. Dans les cas sévères, le Ritalin apporte incontestablement une aide précieuse. Il permet réellement à l'enfant hyperactif d'acquérir une meilleure concentration.

Les études sérieuses s'accumulent pour montrer que l'hyperactivité provient d'une faiblesse au niveau de la modulation de certains neurotransmetteurs, en particulier la dopamine. Ce mécanisme est de plus en plus clair. Quant aux causes du TDA/H, la recherche s’oriente vers l’étude des composantes génétiques et fonctionnelles au niveau du cerveau. On sait aussi comment agit le méthylphénidate, ou Ritalin. Ce dérivé d'amphétamine est un stimulant du système nerveux central qui régulerait la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans la fente synaptique. Mais la relation entre ce mode d'action et son effet calmant, dit paradoxal chez l'enfant hyperactif, n'est toujours pas totalement élucidée...

Q.S. : Certains médecins semblent pourtant douter encore que l'hyperactivité soit véritablement une maladie. Le docteur Richard Bromfield, de l'American Council of Science and Health, dit à propos du TDA/H : « Et pourquoi pas le syndrome du RNMRH: rien ne me rend heureux ? »

P.R. : C'est faire bon marché de la détresse de ces enfants, et de celle de leurs parents ! Dans ce débat, il faut tenir compte du fait qu'aux États-Unis, de nombreux groupes de pression, pour des motifs religieux ou de lutte contre la drogue en général, se sont engagés dans une vaste opération de lobbying contre le Ritalin. Mais le problème ce n'est pas le Ritalin, c'est l'hyperactivité ou plus exactement les enfants hyperactifs ! L'ennui, avec le TDA/H, c'est qu'il n'existe pas de marqueur spécifique pour prouver l'existence d'un déficit précis, qu'il existe un médicament globalement actif mais dont le mode d'action doit encore être élucidé, et qu'effectivement c'est peut-être plus un handicap, conséquences de multiples facteurs, qu'une maladie bien définie. C'est pourquoi le Ritalin n'est pas un médicament miracle : entre un tiers et un quart des enfants hyperactifs ne tirent pas de bénéfice manifeste du traitement. La recherche s’emploie à mieux comprendre les indications et les meilleurs traitements, ainsi que la nature des difficultés des enfants hyperactifs. Mais on sait déjà qu'il n'y aura rien d'aussi net que, par exemple, le manque d'insuline chez le diabétique. Pour poser un diagnostic, on en est réduit aux indicateurs fournis par l'observation du comportement. Mais en psychiatrie, c'est le cas de la plupart des maladies mentales.

Q.S. : Qu'en est-il des effets secondaires qu'on attribue au Ritalin : troubles du sommeil, perte d'appétit, retard de croissance... Plutôt gênants pour un enfant en plein développement!

P.R. : Pour le retard de croissance, il n'y a rien de prouvé. Il peut y avoir par exemple une perte d'appétit - les amphétamines sont utilisées parfois comme coupe-faim -, et des troubles du sommeil, mais généralement peu accentués et pas durables. Comme pour tout médicament, les effets secondaires sont à mettre en balance avec les bénéfices que le patient en retire. Un médicament n'est jamais anodin, son usage requiert la participation de l'enfant et l'approbation de sa famille, un suivi adéquat et une réévaluation régulière.

Q.S. :Avec un nombre d'ordonnances de stimulants lants du système nerveux central qui a quintuplé en 10 ans, on peut toutefois se demander si ce tains médecins ne prescrivent pas à la légère...

P.R. : C'est une question tout à fait légitime. Le problème dérange, on en parle de plus en plus et c'est tant mieux. Il faut cependant remarquer que le nombre absolu d'ordonnances n'est pas si énorme quand on le compare avec les données épidémiologiques sur l'hyperactivité : peut-être un enfant hyperactif sur cinq traité par Ritalin. Tous les médecins ne prescrivent pas la même manière, non plus. Les quelques études disponibles ont indiqué qu'il existe de gros proscripteurs de Ritalin. Certains agissent probablement à bon escient. Il est aussi possible que d'autres exercent dans des milieux où il y a un moins grand éventail de ressources. Mais il se peut aussi fort bien qu'il y ait des abus, et dans ce cas on doit trouver des moyens de les combattre. Nous avons besoin de données pour mieux comprendre et améliorer les pratiques.

Q.S. : On a parlé d'ordonnances qui étaient accordées après des entrevues de 15 minutes..

P.R. : C'est exactement ce qu'il faut à tout prix éviter, même s'il y a une forte pression de la part de parents épuisés ou d'enseignants qui ne savent plus où donner de la tête dans un contexte de réduction d'effectifs. Encore une fois, la réponse pharmacologique isolée n'est pas adéquate. La prescription du Ritalin doit rester limitée à des diagnostics précis, et tous les enfants hyperactifs ne doivent pas nécessairement être traités avec un médicament. À l'hôpital Sainte-Justine, les enfants prétendument hyperactifs qui nous sont référés sont soumis à une batterie de tests très exhaustifs. D'ailleurs, nous sommes en train de mettre sur pied une clinique interdisciplinaire spécialisée dans le dépistage du TDA/H qui utilise des apports de la pédiatrie, la neurologie et la psychiatrie, et qui comprend un important volet de recherche.

Q.S. : Est-ce notre société trop sédentaire qui est devenue intolérante envers les enfants hyperactifs ?

P.R. : Il est certain que la santé mentale, celle des adultes comme celle des plus jeunes, est inséparable d'un contexte social particulier. On a vécu des années ardues sur le plan économique, qui n'ont peut-être pas favorisé suffisamment l'écoute des enfants difficiles et hyperactifs. Or ceux-ci interpellent tout le corps social. C'est pourquoi la solution doit, elle aussi, être multiple. Mais on ne devrait pas pour autant diaboliser un médicament qui a prouvé depuis des décennies son efficacité. 0n ne doit pas non plus perdre de vue qu'on soigne mieux certaines pathologies si on les diagnostique plus tôt, et que la psychiatrie du jeune enfant peut changer le cours de toute une existence. Dès qu'il s'agit de bambins, on le comprend, beaucoup d'émotivité entre en jeu. Mais ce qu'on est le plus réticent à admettre, c'est que des enfants en bas âge puissent être très mal mentalement. En pédopsychiatrie, c'est malheureusement pour nous une réalité de tous les jours... QS

RITALIN & TDAH: PERCEPTION ET RÉALITÉ : par Carl-Stéphane Huot

source : (Le Québécois libre n°102 du 13 avril 2002 - www.quebecoislibre.org )
"Cet article est reproduit avec la permission de l'auteur"

L'origine du trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est cérébrale et résulte d'un déficit en neurotransmetteurs, notamment en dopamine. Le TDAH n'est donc pas une maladie mentale, mais un « trouble », qui, une fois contrôlé (et non guéri) par les médicaments, permet à une personne d'agir normalement.

Le déficit de l'attention (DA) a plusieurs symptômes. Premièrement, les gens souffrant de DA ont d'énormes problèmes de concentration qui résultent d'un manque de discrimination du cerveau entre les données plus importantes et celles qui le sont moins. Ainsi, le cerveau d'une personne « normale » qui doit faire une activité requérant une bonne dose d'attention – lire ce texte par exemple – réussira sans problème à faire abstraction des stimuli extérieurs à sa tâche, comme une personne qui bouge ou qui parle autour d'elle, ou encore un camion qui passe dans la rue. La personne souffrant de DA ne sera par contre pas capable de le faire, d'où d'énormes problèmes de concentration.

Les jeunes souffrant de DA demandent donc une attention accrue de leurs parents et de leurs professeurs, ce qui explique leur développement plus lent et leurs difficultés scolaires. Ces jeunes seront de plus souvent très gaffeurs, ce qui amène parents et enseignants à les punir souvent. Leurs petits copains seront également moins enclins à vouloir travailler avec eux, car ils auront de la difficulté à terminer des tâches comme les devoirs.

Ces jeunes peuvent cependant se passionner pour un sujet, mais ils ont besoin d'un encadrement constant pour ne pas disperser leurs efforts. Les jeunes souffrant de DA ont donc peur de prendre des décisions qui vont au-delà des prochains jours, voire même des prochaines heures. Leur besoin de sur-stimulation des sens les amène souvent par la suite à développer d'autres problèmes, comme la toxicomanie, l'alcoolisme ou des pulsions sexuelles déréglées.

Comme une cassette sur « avance rapide »

L'hyperactivité, elle, est surtout visible au niveau social. On parle ici d'enfants qui n'arrêtent pas de bouger, de parler et de penser à une cadence extrême. Contrairement à ce que certains croient, aucune punition ne peut venir à bout de l'hyperactivité. Pour ces jeunes, bouger est aussi normal que respirer. De plus, ils ne se rendent pas compte à quel point ils bougent et parlent rapidement. Une analogie peut aider à comprendre le problème. Imaginez que vous êtes assis avec quelques amis devant votre téléviseur et que vous visionnez une cassette à l'aide de votre magnétoscope. Puis, à un certain moment, vous appuyez sur « avance rapide ». L'enfant hyperactif est l'image qui ne se rend pas compte de la vitesse à laquelle elle bouge. Les gens qui visionnent la cassette sont les témoins de cette crise d'hyperactivité.

Outre cette activité « anormale », l'hyperactif est souvent très impulsif et peu patient. Contrairement à la plupart des personnes normales, la personne hyperactive ne pourra s'empêcher d'insulter quelqu'un qui vient de lui faire une remarque désobligeante. En plus de se voir marginaliser parce qu'il bouge beaucoup trop, l'hyperactif se mettra également beaucoup de monde à dos par son emportement en apparence désobligeant. Pour couronner le tout, les enfants souffrant de ces problèmes sont en général hyper-stressés. Ils dorment très peu, et ne font souvent pas leurs nuits à 5 ou 6 ans.

Peu importe ce que font les parents de jeunes hyperactifs en terme de fermeté, de récompenses ou de punitions, ils sont incapables de corriger les problèmes de leur jeune. Ils souffrent beaucoup de l'état de leurs enfants, car il leur est impossible de les contrôler en public ou de les faire garder.

Ces problèmes laissent des séquelles émotionnelles importantes et, en grandissant, le jeune non diagnostiqué ou non soigné aura habituellement une très piètre estime personnelle. Les tentatives de suicide sont fréquentes, parfois chez des jeunes âgés d'à peine 7 ou 9 ans. De plus, ces enfants abandonneront souvent l'école sans diplôme. Leurs relations avec les autres – même leurs conjoints – seront souvent chaotiques et mèneront à des échecs à répétition. Comme travailleurs, ils auront de la difficulté à s'intégrer et perdront souvent leur emploi à cause de leurs problèmes.

Difficile à diagnostiquer

La difficulté pour ce qui est de traiter ces cas est que ce trouble se cache dans la personnalité même de l'enfant et que chaque cas est différent. Contrairement à un mal de tête par exemple, il est difficile de vraiment mettre le doigt sur le problème. Il faut souvent qu'il soit porté à l'attention des parents ou des proches par une intervention extérieure, comme par exemple un reportage sérieux à la télévision, un enseignant qui connaît ce genre de problème ou le fait d'entreprendre une psychothérapie après des années de misère. Le diagnostic se fait à l'aide de différents tests, qui varient selon l'âge de la personne.

Chez le jeune enfant, cela se fera à l'aide de questionnaires que plusieurs personnes assez près de l'enfant seront amenées à remplir, suivi d'un entretien avec les parents et de l'observation de l'enfant. Certains médecins ajoutent à cela certains tests médicaux, comme un électroencéphalogramme. Chez l'adulte, un entretien avec le psychiatre traitant est suivi de 5 à 6 heures de tests différents qui permettent de poser le bon diagnostic. Souvent, deux ou trois médecins vont intervenir dans le dossier.

« Le Ritalin a une particularité qui fait que beaucoup de gens crient à la surdose. Contrairement aux médicaments généralement prescrits, qui ont une dose fixée par le poids de l'individu, la dose de Ritalin varie du simple au quadruple selon les individus. »

Ce n'est qu'ensuite qu'un médicament sera prescrit. Nous sommes loin du Ritalin-sur-demande, vous ne trouvez pas? Bien qu'il existe une dizaine de médicaments pour le traitement du TDAH, le Ritalin est le plus utilisé, car il est très sûr. Il a bien entendu des effets secondaires, mais ils ne sont pas dramatiques: perte d'appétit, quelques troubles de sommeil et, parfois, l'irritabilité. Quant à la prétendue dépendance, elle relève du mythe. On en parle beaucoup, mais on n'en a jamais vu. Les alternatives au Ritalin seront utilisées en cas d'allergies – ce qui est plutôt rare – ou en cas de contre-indication – ce qui résulte surtout des problèmes psychiatriques graves ou de l'inefficacité du traitement.

Le rôle de la médication est de forcer la sécrétion des neurotransmetteurs en déficit, de manière à augmenter la concentration et à diminuer les tics. Le Ritalin a toutefois une particularité qui fait que beaucoup de gens crient à la surdose. Contrairement aux médicaments généralement prescrits, qui ont une dose fixée par le poids de l'individu, la dose de Ritalin varie du simple au quadruple selon les individus. La dose d'un adulte peut ainsi être quatre fois plus faible que celle d'un jeune. Cela fait dire à certains que l'on donne des doses trop fortes aux enfants. Le médecin commence par la plus faible dose, puis l'augmente jusqu'à obtention d'un effet maximal sans trop d'effets secondaires et un suivi est effectué, les doses pouvant varier avec le temps.

Propagande anti-Ritalin

J'en arrive maintenant au rôle de l'Église de Scientologie dans cette histoire. Ce qu'il faut savoir, c'est que toute la propagande anti-Ritalin part de là. À coup d'annonces bidons qui sont reprises dans les journaux, les scientologues sont parvenus à inculquer une hostilité sans bornes non seulement contre le Ritalin, mais aussi contre les familles qui font ce choix pour aider leur jeune.

D'abord, ils considèrent que ce problème n'existe pas et qu'il a été inventé par les psychologues et psychiatres. Eux croient plutôt qu'il s'agit d'un problème d'autorité de la part des parents et que les enfant auraient surtout besoin d'une bonne vieille discipline à l'ancienne. Deuxièmement, toute la propagande anti-ritalin (c'est une drogue qui crée une dépendance, comme la cocaïne, c'est un médicament « quasiment » en vente libre, cela cause des problèmes de santé mentale comme la schizophrénie et le sydrome Gilles de la Tourette) part de leurs officines. Ils financent et encouragent tous les groupes de pression contre le Ritalin. Enfin, signalons qu'ils ont intenté voici quelque temps un procès contre le Ritalin et le TDAH aux États-Unis, qui a mené l'an dernier à un gigantesque revers pour eux: la cour a reconnu que les preuves de l'existence du TDAH et de la sûreté du médicament étaient très bien étayées, scientifiquement parlant. Malheureusement, les médias ont choisi de ne pas le rapporter.

Les parents d'enfants souffrant de TDAH se retrouvent complètement isolés. D'un côté, ils peuvent difficilement sortir avec leur jeune hyperactif, car celui-ci dérange trop. Ils ne peuvent pas non plus le faire garder, car aucune gardienne ne parvient à le discipliner. De l'autre, s'ils donnent du Ritalin à l'enfant, ils se font regarder de travers par leur famille et leurs amis, ceux-ci considérant qu'ils « droguent » leur enfant.

Le milieu scolaire réagit également souvent avec hostilité face aux jeunes hyperactifs. Les pressions se font très fortes de la part des enseignants, de la direction d'école et de la commission scolaire pour que l'on prescrive le Ritalin au plus vite. La perception étant que ce produit est quasiment en vente libre, c’est tout de suite que le milieu veut le Ritalin, et non dans quelques mois, durée normale du processus de diagnostic. Les intervenants scolaires veulent l'administrer rapidement aux enfants, même si un véritable diagnostic prend quelques mois. Pour obliger les parents à bouger, on leur envoie des lettres, on leur téléphone, on les convoque à plusieurs rencontres, etc.

Cependant, le jeune n'est pas tiré d'affaire pour autant si on lui donne le médicament. Cette année, le centre où je travaille a eu à intervenir dans le cas d'un jeune hyperactif que son professeur faisait venir devant la classe au début de l'après-midi pour lui administrer son médicament devant ses camarades. Pourquoi, me direz-vous? Comme le jeune devait dîner à l'école, et qu'il avait tendance à être distrait, ses parents avaient demandé à l'enseignante de s'assurer qu'il prenait bien son médicament. Celle-ci, frustrée de se voir imposer cette tâche supplémentaire, s'est vengée de cette façon.

Bien que cette manipulation autour du Ritalin soit grossière, il y en a de plus subtiles, et il faut être extrêmement bien armé pour pouvoir les détecter. Notre monde est très complexe et nous manquons tous de temps pour faire plus qu’un survol de l’actualité. Même les journalistes prennent souvent à ce sujet d’étranges raccourcis. Si je prend le cas des « surdoses » de Ritalin, ils vont en tirer une manchette du genre: « Les cas de surdose sont en augmentation constante dans les écoles! » Cela leur permettra d’aller curer le nez de quelques politiciens et intervenants du milieu scolaire à coups de micros. Cependant, s’ils étaient plus objectifs, ils devraient dire que ce médicament a une dose très variable selon les individus; mais cela ne fait plus le tiers du quart d’une nouvelle.

En déformant la réalité du TDAH et du Ritalin, l'Église de Scientologie nuit à tous ceux qui souffrent de ce problème. Il ne faudrait cependant pas que les manchettes de médias en mal de sensations fortes discréditent un traitement qui, sans être parfait, est la meilleure alternative disponible.