Faute de prise en charge, la maladie persévère à l'age adulte avec les mêmes symptômes, à l'exception de l'hyperactivité qui s'atténue. Le trouble de l'attention est alors moins décelable mais ses conséquences restent graves. A l'échec scolaire succède l'échec professionnel. En conséquence, le malade peut être pris dans une spirale d'exclusion. Une mauvaise insertion sociale qui s'aggrave des troubles de la conduite ou de la personnalité que peut développer l'adulte ex-enfant hyperactif.

 

 

Le THADA chez l'adulte – Un guide pour les médecins généralistes.

Hal Elliott, Docteur en médecine

Résumé

Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (THADA) présent chez l'enfant persiste à l'age adulte dans 60% des cas. La présence de THADA dans l'enfance est une condition préalable pour pouvoir diagnostiquer le THADA chez l'adulte. L'échelle d'auto estimation de Utah, Copeland et Brown est utile pour aider le médecin généraliste à confirmer le diagnostique. Un historique de développement approfondi, un historique d'abus de substances toxiques, et un examen médical et neurologique doivent être établis pour éliminer d'autres causes de mauvaise concentration et attention. Les interventions médicamenteuses peuvent inclure des stimulants et/ou des antidépresseurs « noradrégéniques » et « dopaminergiques ». Les interventions non médicamenteuses doivent inclure l'éducation, l'orientation vers des groupes de soutien, et l'orientation vers une thérapie individuelle et/ou de couples. Si le diagnostique n'est pas clair ou s'il y a une réponse inadéquate à une intervention, l'orientation vers un psychiatre ou un psychologue est indiquée.

Introduction

Le DSM-IV décrit les caractéristiques essentielles du Trouble de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (THADA) comme « un comportement persistant d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité plus fréquent et sévère qu'on le trouve chez les individus d'un niveau comparable de développement .» Comme le nom le laisse entendre, les patients avec THADA présentent des symptômes liés à l'incapacité de réguler leur attention et/ou l'incapacité de contrôler leur comportement moteur ou leurs impulsions.

Le diagnostique et le traitement du THADA chez les enfants est commun, mais le même diagnostique chez les adultes reste controversé. En 1994, Shaffer a noté plusieurs raisons d'un tel scepticisme. Premièrement, il est relativement difficile d'obtenir un historique précis pour vérifier le commencement des symptômes de l'enfance comme il est requis.

Deuxièmement, la comorbidité significative chez les adultes THADA rend difficile le tri entre ce diagnostique et d'autres troubles. Troisièmement, bien qu'il y ait énormément d'évidences anecdotiques pour le traitement de l'adulte THADA avec des médicaments stimulants, il y a un manque relatif de littérature documentant son efficacité. Egalement, comme Spencer et al l'ont souligné, le fait que le THADA soit souvent une condition auto-diagnostiquée accroît encore plus le scepticisme. Ce scepticisme est peut-être accru dans le cadre de la médecine généraliste puisque le traitement le plus commun pour la condition auto-diagnostiquée est un médicament contrôlé.

Les premières recherches suggèrent que le THADA doive se dissiper avec l'age et la maturation et que la perception initiale du THADA comme étant principalement un trouble de l'enfance a été un obstacle pour le diagnostique et le traitement des adultes. Cependant, des études de suivi ont suggéré que jusqu'à 60% des enfants avec THADA souffriront de symptômes persistant à l'age adulte. Dans leur revue de plus de 1 700 cas d'adultes avec THADA diagnostiqués dans l'enfance, Spencer et al ont trouvé que 663 de ceux étudiés continuaient à vérifier les critères du THADA à l'age adulte. Borland et Heckman ont comparé les adultes qui souffraient de THADA avec leur fratrie normale. Ils ont trouvé que 50% des adultes avec THADA diagnostiqués pendant leur enfance avaient un syndrome d'agitation, de difficulté de concentration, et d'impulsivité persistant à l'age adulte, à l'opposé de seulement 5% de leur fratrie non affectée. Que le THADA persiste vraiment à l'age adulte et la perception croissante que la version adulte s'accompagne d'une significative comorbidité avec des troubles de l'anxiété, de la personnalité et d'abus de substances toxiques ont entraîné une reconnaissance grandissante qu'attaquer le problème de l'adulte THADA doit être un domaine d'investigation et de traitement.

Un diagnostique exact et le traitement du trouble déficitaire de l'attention dans le cadre de la médecine générale requiert un historique développemental fidèle et approfondi, la reconnaissance des caractéristiques essentielles du trouble, et une connaissance professionnelle de la neurobiologie, psychopharmacologie, et du traitement comportemental du THADA.

Diagnostique

Le DSM-IV sépare l'hyperactif, l'inattentif, et la combinaison d'hyperactif et inattentif sous-types du trouble du déficit d'attention. Le diagnostique du THADA chez l'adulte comporte comme condition préalable la présence de symptômes du THADA pendant l'enfance. A cause de la fréquente difficulté de diagnostiquer le THADA chez l'adulte, l'Echelle d'Estimation d'Utah a été développée pour aider au diagnostique rétroactif du THADA dans l'enfance. Essentiellement, les critères de l'Utah requièrent un diagnostique dans l'enfance à l'aide de l'étroit Critère DSM-IV pour enfants, les résultats dans les 95 e percentiles de l'Echelle d'Estimation Parentale de Connors, ou la vérification de critères étendus par l'histoire du patient. Ces critères étendus pour le diagnostique de l'enfance incluent l'hyperactivité, le trouble de l'attention, et au moins un des critères suivants : problèmes de comportement à l'école, impulsivité, excitabilité exagérée, ou explosion de colère. Les critères d'adultes incluraient hyperactivité motrice, troubles de l'attention, assujettissement affectif, « tempérament chaud », suractivité émotionnelle, désorganisation et incapacité de terminer les travaux entrepris, impulsivité, et autres « critères associés ».

Cependant, les critères d'Utah ont tendance à exclure les patients qui ont un historique d'inattention sans hyperactivité. Le sous-type inattentif du THADA peut se présenter en soi de plusieurs manières. Incapacité de sélectionner les stimuli non pertinents (distraction), mauvaise capacité organisationnelle, et incapacité de focaliser pendant des périodes importantes sur une tâche spécifique, sont tous des exemples des symptômes d'inattention du THADA. Egalement, l'incapacité de prêter attention aux détails au travail ou à l'école, les oublis, et les erreurs d'inattention répétées aux détails, aux tâches administratives, types de tâches séquentielles, ou aux directives sont caractéristiques du THADA chez l'adulte. Parce que le trouble déficitaire de l'attention est un trouble de la régularisation de l'attention et de la prioritisation, les patients signalent souvent qu'ils peuvent hyper-focaliser sur des détails relativement peu importants, en excluant des sujets plus importants et plus pressés.

Fréquemment, les symptômes visibles d'hyperactivité de l'enfance disparaîtront ou au moins changeront chez l'adulte. Les caractéristiques courantes chez l'adulte THADA comprennent l'entêtement, les conflits chroniques avec l'autorité, les difficultés relationnelles avec les époux(ses) ou l'entourage, les fréquents changements de poste, la mauvaise tolérance à la frustration ainsi qu'à la performance académique en dépit de capacités intellectuelles adéquates ou même supérieures. Ils signalent souvent se sentir éparpillés, et être chroniquement en retard aux rendez-vous, anxieux, irritables, et dépassés par les tâches de la vie quotidienne. Un précipitant commun de l'accroissement des symptômes de dépression et d'anxiété est l'accroissement des responsabilités à la maison, au travail, ou à l'école.

Deux échelles d'auto-évaluation, la Check-list pour Adultes THADA des Symptômes de Copeland, et l'Echelle pour Adultes DA de Brown sont utiles pour le médecin généraliste. La liste de Copeland consiste en 63 questions évaluant un large éventail de symptômes cognitifs et émotionnels aussi bien qu'une évaluation de l'impact émotionnel de ces symptômes . L'échelle de Brown consiste en 40 questions évaluant les symptômes cognitifs associés avec la difficulté d'engager et de maintenir une concentration et un niveau d'éveil optimal.

Les patients adultes avec THADA vont souvent voir le médecin généraliste, se plaignant d'anxiété, de symptômes dépressifs ou affectifs, d'abus de substance toxique, et/ou de conflits à la maison, au travail ou à l'école. Il peut être difficile d'organiser et d'isoler le diagnostique au milieu d'une comorbidité significative, surimposée par de nombreuses années passées à faire face à ce trouble. Si le diagnostique reste obscur après l'obtention de l'historique et d'une note à une échelle d'auto-évaluation, ou s'il y a un chevauchement significatif et déroutant déconcertant avec des troubles psychiatriques comorbides, une orientation vers un psychiatre ou un psychologue est indiquée.

Cas Illustratifs

Cas 1

Cet homme de 39 ans avait un historique de trouble bipolaire. Son médecin de famille rapporta que le patient apparaissait « maniaque » pendant sa dernière visite au cabinet. Le patient décrivait toute une vie d'hyperactivité et une histoire scolaire significative pour ses résultats décevants (en dépit d'une intelligence au-dessus de la moyenne), une distraction, des bagarres et un comportement impulsif. Durant l'entretien, il était anecdotique, tangentiel, et bavard ; il interrompait souvent l'examinateur et il était difficile d'avoir un entretien structuré. Il décrit un passé d'adulte de dépensier impulsif, d'irritabilité, d'éclats de colère, et de multiples changements de postes et de relations. En dépit du diagnostique de trouble bipolaire, il n'avait jamais eu d'épisode maniaque distinct, par rapport à son comportement habituel. Il rapporta qu'il se mettait en colère facilement et avait été renvoyé de plusieurs postes pour cause de conflits avec les représentants de l'autorité. Il se décrivit aussi comme mauvais gestionnaire d'argent ; cependant, il dénia, dans le passé, avoir fait des folies dépensières, d'hyper-religiosité, de grandiosité, de comportement hyper-sexuel, ou autre symptôme de maniaque.

Il avait été traité au lithium dans le passé. Bien que le lithium ait légèrement amélioré son irritabilité et ses sautes d'humeur, il n'a pas diminué son hyperactivité ou accru son attention. Il se sentait «émoussé» et abattu quand il prenait du lithium et déclara catégoriquement qu'il ne voulait plus en reprendre.

Le THADA adulte, de type essentiellement hyperactif, a été diagnostiqué. Après que les valeurs du pouls et de la tension artérielle furent enregistrées, et les valeurs d'analyses en laboratoire furent obtenues, le traitement commença avec de l' « Adderall » (mélange de sel d'amphétamine) à une dose progressivement accrue de 20mg trois fois par jour. Il s'améliora avec le stimulant, qui réduit significativement l'hyperactivité, l'irritabilité et l'impulsivité. Il reporta une amélioration de ses performance au travail, et sa femme et ses collègues notèrent une amélioration dramatique de son attention, son irritabilité, et l'achèvement de ses tâches. Il a continué la thérapie par Adderall avec aucune augmentation de dosage, ni évidence d'abus de médicament.

Cas 2

Un homme de 50 ans avait un passé d'épisodes distincts et répétés de symptômes dépressifs significatifs, avec humeur dépressive, mauvaise concentration, léthargie, insomnies, inquiétude excessive, anhédonisme, et pensées suicidaires. Le traitement avec une combinaison de paroxetine ( Paxil ) et mirtazipine ( Remeron ) améliora efficacement ses symptômes dépressifs. Des essais de consolidation de son régime médicamenteux n'eurent pas de succès. Diminuer la paroxitine entraîna un accroissement de son inquiétude obsessive, et les essais d'arrêter, diminuer ou substituer le mirtazipine causa un retours de la dépression. Cependant, il soufrait d'effets secondaires significatifs au traitement, comprenant un dysfonctionnement sexuel, un gain de poids, et il était émotionnellement abattu. Il continuait également à se plaindre d'une mauvaise concentration persistante et continuait d'avoir des difficultés à conserver un travail. En dépit de posséder un diplôme supérieur, il avait des difficultés de produire un certain minimum de ses rapports à temps et se sentait fréquemment submergé lorsque de multiples demandes lui étaient faites ; au cours d'un tel épisode, il se plaignait d'une incapacité d'organiser ses pensées, de confusion, et de pensées suicidaires intrusives. A ce moment là, il prenait du rispéridone ( Risperdal ) en plus de la paroxétine et du mirtazipine. Son incapacité d'organiser ses pensées et ses tendances suicidaires s'arrêtèrent.

Quand ses symptômes dépressifs se furent atténués et qu'il revint à son humeur habituelle, on obtint un historique développemental plus exact. Il rapporta une vie passée d'inattention, de distraction, de mauvaise exécution de son travail, d'irritabilité, et de procrastination chronique. Il établit un lien entre ses épisodes les plus sévères de dépression et une période de sa vie quand il avait été submergé soit à la maison, au travail ou à l'école. Il déniait tout historique d'hyperactivité ou d'agitation.

Un diagnostique provisoire de trouble du déficit d'attention chez l'adulte, essentiellement du type inattentif, fut posé, et du méthylphénidate ( Ritaline ) fut ajouté aux antidépresseurs. Le patient décrit une amélioration immédiate, un « changement de vie » en ceci qu'il avait une amélioration presque instantanée de concentration, d'achèvement de ses tâches, de rendement professionnel, avec une diminution de l'inquiétude et de la distraction. Il fut également orienté vers une psychothérapie pour l'aider dans ses compétences organisationnelles. Il diminua et arrêta la prise de paroxétine et actuellement continue de prendre du mirtazipine (30mg le soir) et du méthylphénidate (20mg trois fois par jour). Le dysfonctionnement sexuel, l'abattement émotionnel, et la prise de poids s'estompèrent. Il n'a pas eu de retours d'inquiétude obsessive qui apparaissait lors des précédentes tentatives d'arrêter de prendre de la paroxétine. Il a conservé son travail actuel depuis plus d'un an et n'a eu aucun retours de ses syndromes dépressifs.

Neurobiologie

Il existe une évidence substantielle d'un trouble métabolique du cerveau chez les enfants et les adultes THADA. Chez les patients THADA, la tomographie crânienne (TC) et l'image de résonance magnétique (IRM) ne montrent aucun modèle uniforme d'anormalité de structure chez les adultes ou les enfants qui serait d'un bénéfice significatif dans le diagnostique du THADA. Néanmoins, plusieurs études ont indiqué quelques variations dans la symétrie des ganglions basiques et dans le  corpus collosum chez les patients THADA, à l'opposé des sujets sans THADA. Les études utilisant un IRM fonctionnel et la tomographie avec émission de positron (TEP) ont également montré une évidence d'anormalités chez les patients THADA. En 1990 et 1993, Zametkin et al ont découvert, à l'aide du TEP, une évidence du métabolisme de glucose dans le cerveau dans les ganglions basiques chez les adultes et adolescents THADA. Une étude SPECT récente (tomographie avec émission unique de photon) chez 10 adultes THADA a indiqué un accroissement de disponibilité striée des transporteurs de dopamine ; cette disponibilité diminue et les adhérences spécifique décroissent avec un traitement de méthylphénidate.

Des études génétiques offrent la plus convaincante évidence de la base biologique du THADA. Des études effectuées sur des jumeaux chez des patients THADA montrent un taux plus haut de symptômes THADA chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Les études effectuées sur la fratrie de patients THADA montrent une incidence plus élevée de symptômes similaires chez la fratrie directe que chez la demi-fratrie.

La dopamine et la norépinéphrine ont les rôles les mieux documentés dans l'inattention et la concentration. Stahl implique la dopamine comme médiateur des fonctions cognitives telles que la « fluidité verbale, l'apprentissage séquentiel, la vigilance dans le fonctionnement exécutif, le maintien et la focalisation de l'attention, la capacité de prioritiser, ainsi que de moduler le comportement, basés sur le contexte social». Il décrit la norépinéphrine comme jouant un rôle dans «le maintien et la focalisation de l'attention, aussi bien que dans la modulation de l'énergie, la fatigue, la motivation et l'intérêt.» La voie noradrénergique va du locus caeruleus au cortex frontal, et la voie dopaminergique va du tronc cérébral à la zone préfrontale. Ces voies sont là pour être les médiateurs de l'éveil, de l'attention, et de la concentration. Généralement, les médicaments qui accroissent la transmission et la disponibilité de la dopamine et la norépinéphrine semblent améliorer la concentration et l'attention, et ainsi décroître l'hyperactivité/impulsivité chez les adultes et les enfants THADA.

Comorbidité et Diagnostique différentiel

Comme chez les enfants, il existe un niveau élevé de comorbidité chez les adultes THADA. Spencer et al a reporté des taux importants de troubles de l'anxiété (50%), d'abus de substance toxique (27% à 47%), et troubles de personnalité antisociale (12% à 27%). A cause du chevauchement significatif avec d'autres diagnostiques psychiatriques, il a été spéculé que le THADA pourrait simplement être un précurseur d'autres conditions psychiatriques au lieu d'être une entité indépendante. Cependant, comme Spencer et al l'ont souligné, si cela était vrai, le THADA chez l'adulte serait rarement présent sans autre diagnostique. En fait, approximativement 40% des adultes THADA ne souffrent pas de troubles coexistants de l'anxiété, affectif, ou de personnalité, mais ont tout de même reporté une déficience significative. Néanmoins, les patients souffrant de THADA adulte visitent souvent leur médecin généraliste pour cause d'anxiété, de crises de panique, de dépression, ou d'abus de substance toxique. Parce que le THADA est un trouble de l'attention et de la prioritisation, les patients sont souvent accablés, dépressifs, anxieux et irritables. De même, les patients anxieux et dépressifs peuvent apparaître éparpillés ; cependant, des issues importantes du diagnostique sont si le commencement des symptômes est survenu pendant l'enfance et si les difficultés d'attention et de concentration ont précédé ou suivi le début des symptômes affectifs ou anxieux. L'obtention de diplômes supérieurs n'exclut pas un diagnostique de THADA, mais les adultes avec THADA reportent souvent avoir eu à travailler beaucoup plus dur que leurs camarades de classe, ou avoir des difficultés extraordinaires lorsque l'attention aux détails ou l'attention maintenue est essentielles.

Il y a un chevauchement significatif entre le THADA et le trouble bipolaire. Dans une étude de 56 patients bipolaires, Sachs et al ont conclu que le THADA chez les enfants pourrait identifier les enfants comme ayant un risque plus élevé de début précoce de trouble bipolaire. L'hyperactivité chez l'adulte peut imiter un épisode maniaque ; cependant, les patients maniaques décrivent habituellement de distincts épisodes de dépenses accrues, de grandiosité, de religiosité excessive ou d'hyper sexualité, par rapport à leur comportement habituel. Par contraste, les patients THADA reportent généralement une difficulté chronique, continue, du comportement impulsif, de la gestion de l'argent, et de la procrastination.

L'abus de substance toxique peut être un effort d'automédicamenter ses problèmes de trouble de l'attention, d'anxiété, ou d'humeur. Les substances peuvent également troubler le diagnostique, et leur effet peut imiter le THADA si l'abus de la substance toxique est continu. Ainsi, il faudra s'intéresser à la présence ou à l'absence d'abus de substance toxique et à sa relation temporelle aux difficultés de concentration et de mémoire si on veut que le traitement soit un succès.

Encore une fois, un historique de l'enfance des symptômes THADA est requis pour établir le diagnostique chez l'adulte. Un début nouveau de difficulté de concentration, de mauvaise mémoire, et de brève durée d'attention suggèrent un diagnostique autre que le THADA et méritent des analyses biologiques et une évaluation psychiatrique ou pour d'autres causes médicales. Le diagnostique médical qui pourrait se manifester de manière similaire inclut l'hyperthyroïdie ou l'hypothyroïdie, les troubles de convulsion, l'apnée pendant le sommeil, les interactions médicamenteuses, les troubles de l'audition, l'insuffisance de vitamine B12, une blessure crânienne, et un empoisonnement par métaux lourds. Une évaluation médicale devrait inclure un examen neurologique et un examen du statut mental. Les études de laboratoire de base pourraient inclure des tests de fonction thyroïdienne, une mesure de la vitamine B12, un examen sanguin complet, des tests des fonctions électrolyse et du foie, et un examen de dépistage pour les métaux lourds. La détermination de la tension artérielle et un électrocardiogramme (ECG) devrait être considéré si le patient a un passé d'hypertension ou d'arythmie, ou si un traitement avec un stimulant ou un antidépresseur tri-cyclique est sous considération. Si les problèmes d'attention et de concentration sont nouveau, un IRM ou un CT crânien et un EEG pourraient être considérés également.

Traitement

Parce qu'il y a une comorbidité significative chez les adultes THADA, les troubles coexistants de dépression, anxiété, et d'abus de substance toxique devront être considérés dans le traitement pour qu'il réussisse. Si les symptômes de THADA sont déterminés primaires ou si les autres troubles sont sous contrôle adéquat, médicaments et traitement de comportement devraient être envisagés.

Les stimulants sont les plus largement utilisés pour traiter le THADA chez l'enfant et ont montré leur efficacité également chez l'adulte. Récemment, une étude par Horrigan et Barnhill a montré des améliorations chez les adultes THADA traités avec de l' Adderall (sels d'amphétamine). Comme on pouvait le prévoir, certaines des personnes qui ne répondaient pas avaient un trouble comorbides d'anxiété et avaient une anxiété accrue associée à la prise de stimulant. De la même manière, Paterson et al ont aussi trouvé une certaine amélioration chez les adultes THADA traités avec de la dextroamphétamine. Le méthylphénidate ( Ritaline, Concerta ) a été le traitement principal chez l'enfant et a une efficacité significative chez les adultes également. En passant en revue la littérature, Spencer et al ont trouvé que le taux de réponse au méthylphénidate chez les adultes THADA est de 25% à 75% dans plusieurs études contrôlées ; ceci a significativement moins de corrélation que le taux de réponse chez les enfants, mais pourrait être expliqué par une variété de facteurs, parmi eux la comorbidité psychiatrique, des différences de doses, et les différences méthodologiques. Une études de 1995 sur la réponse du méthylphénidate des adultes THADA reporta un taux de réponse de 78%.

Le pémoline ( Cylert ) a un mécanisme d'action similaire à celui des stimulants et a l'avantage de ne pas être un médicament contrôlé. Cependant, le pémoline doit être utilisé avec précaution à cause de son risque de toxicité hépatique. Si le pémoline est prescrit, des tests réguliers et de comparaison de la fonction hépatique sont essentiels. La méthamphétamine est rarement prescrite à cause de son potentiel d'abus et sa valeur marchande élevée.

Plusieurs antidépresseurs ont également une certaine efficacité dans le traitement du THADA. Les antidépresseurs tri-cycliques noradrénergiques, imipramine et désipramine ont été reportés être efficaces dans le traitement du THADA chez l'enfant et le sont très probablement chez l'adulte également. L'antidépresseur atypique dopaminergique et noradrénergique bupropion ( Wellbutrin ) a démontré le plus d'évidence d'efficacité des antidépresseurs les plus récents. Plusieurs études ont indiqué que le bupropion pourrait être utile dans le traitement du THADA chez l'enfant. Barrickman et al en 1995 et Connors et al en 1996 ont également trouvé une efficacité pour le bupropion dans le traitement du THADA chez les patients plus jeunes. De plus, l' Effexor (venlafaxine), un inhibiteur sélectif d'assimilation de sérotonine et norépinéphrine s'est montré prometteur dans le traitement du THADA dans plusieurs essais ouverts chez l'adulte.

On pense généralement que les inhibiteurs sélectifs d'assimilation de sérotonine et norépinéphrine ne sont pas utiles dans les traitement des symptômes essentiels du THADA. Ils sont cependant souvent utiles dans l'amélioration des plaintes comorbides d'anxiété et affectives et devrait être considérés comme traitement complémentaire.

Le choix du traitement médical approprié dépendra du passé psychiatrique, médical, et d'abus de substance toxique du patient demandeur de traitement. Si le patient rapporte un historique d'une réponse positive à un médicament particulier étant enfant, il semble sensé d'essayer ce médicament sur l'adulte. Il faut considérer l'existence de dépression comorbides ou d'anxiété, et un historique complet, pour éliminer la présence de trouble bipolaire, est essentiel. Si le patient a un passé d'abus de substance toxique, en particulier d'abus de stimulants, le médecin généraliste doit être prudent dans la prescription d'un stimulant comme thérapie principale. Si les stimulants sont choisis comme option, on doit vérifier la tension artérielle, il est indiqué de considérer un ECG, et il faut être attentif à tout accroissement anxiété, d'agitation ou d'irritabilité chez les patients susceptibles d'en souffrir. Les stimulants tels que le méthylphénidate, la dextroamphétamine, et l' Aderall (sel amphétamine) doivent être commencés à une dose peu élevée de 5 ou 10 mg, deux ou trois fois par jour, et progressivement accrue suivant les besoins pour amélioration de la concentration et de l'attention. Les patients doivent être prévenus que prendre un stimulant plus tard dans la soirée pourrait causer des difficultés de sommeil, bien que certains patients, à cause de retour des symptômes essentiels du THADA quand l'effet du stimulant s'estompe, reportent des difficultés à se calmer pour pouvoir s'endormir s'ils ne prennent pas une dose plus tard dans la journée. Parfois les stimulants peuvent causer une exacerbation de tics. Habituellement, tout accroissement de mouvements anormaux s'arrêtera après arrêt du stimulant, mais une exacerbation ou un apparition de tics doit entraîner une recherche du syndrome de Gilles de la Tourette sous-jacent. Lorsque la réponse au stimulants est positive, les patients constatent souvent une amélioration de leurs symptômes essentiels en quelques jours ou même quelques heures après le début de la prise de médicament stimulant.

Si les stimulants ne sont pas efficaces ou tolérés ou s'il y a une contraindication à leur utilisation, une autre option viable serait des antidépresseurs à mécanisme d'action améliorant la production de dopamine et/ou norépinéphrine. Alors que le début de l'action n'est pas aussi rapide ou dramatique, les antidépresseurs tels que le bupropion, le venlafaxine, ou la désipramine peuvent également être utilisés pour traiter la dépression ou l'anxiété comorbides. De plus, ils ne font pas partie des médicaments contrôlés et ont peu ou pas de potentiel d'abus.

Les interventions non-médicamenteuses sont également utiles dans le traitement du THADA. Il est important de s'informer sur ce trouble. Les adultes THADA sont souvent soulagés de trouver un nom et une cause pour leur difficultés de toute leur vie, et connaître la nature exacte de leur problème leur permet de trouver des moyens de faire face plus efficacement. Des exemples de mécanisme pour faire face à la mauvaise durée d'attention ou la distraction pourraient inclure la réduction des distractions externes au bureau ou sur le lieu de travail, l'établissement de listes, l'achat d'un organiser informatique, et l'établissement de multiples courts délais pour terminer les projets à long terme. Les patients avec THADA doivent être encouragés à s'éduquer sur le trouble et considérer se joindre à un groupe de soutien tel que « Children and Adults With Attention Deficit Disorder ». Les adultes THADA doivent être informés des risques accrus d'abus de substance toxique et des dangers d'automédication et doivent être fortement encouragés de minimiser leur consommation d'alcool. Egalement, une orientation vers un thérapiste pour aider dans les capacités d'organisation, de prioritisation, et de gestion de la colère est souvent utile.

Des dommages à long termes des relations peuvent survenir avant le diagnostique et le traitement à cause du fait que les patients THADA ont des difficultés à terminer leurs tâches, avec la procrastination, et les éclats émotionnels. Souvent un effet imprévisible du succès du traitement médicamenteux ou de comportement est qu'il peut changer « l'équilibre du pouvoir » dans la relation, provoquant un conflit quand le membre traité de la relation se conduit d'une manière moins réactive et plus proactive. Ainsi, l'éducation de l'époux(se) ou du/de la partenaire est important et l'orientation vers une thérapie de couple est parfois nécessaire pendant ou après le traitement médicamenteux.

Conclusion

A une époque estimé être un trouble de l'enfance uniquement, le THADA peut persister et en effet persiste à l'age adulte chez un nombre substantiel de patients. Les symptômes présents pendant l'enfance sont une condition prérequise pour un diagnostique de THADA adulte. A cause du chevauchement significatif avec d'autres troubles, un historique développemental complet, un historique d'abus de substance toxique, un examen médical et neurologique, et des tests comparatifs biologiques sont indiqués pour éliminer d'autres causes de mauvaise attention et de concentration. L'échelle de Utah, Copeland et Brown peut être utile pour établir le diagnostique chez l'adulte.

Les médicaments qui accroissent la disponibilité de la dopamine ou de la norépinéphrine sont les plus efficaces dans le traitement du THADA. Les stimulants sont les principaux médicaments du traitement, mais les antidépresseurs avec des propriétés d'assimilation de la dopamine ou norépinéphrine sont également efficaces et doivent être considérés quand les stimulants ne sont pas efficaces ou tolérés, ou quand l'abus de substance toxique est un problème. Les interventions médicales telles que l'éducation, les groupes de soutien, les thérapies de couple ou individuelles sont aussi efficaces dans l'amélioration de la réponse aux traitements et la diminution de la comorbidité. Si le diagnostique n'est pas clair ou si la réponse au traitement est inadéquate, l'orientation vers un psychiatre ou un psychologue est indiquée.

Prenez le temps de délibérer, mais quand le moment d'agir arrive, cessez de penser et attaquez. –Andrew Jackson

Les adultes TDA/H en Belgique : situation actuelle et besoins futurs

Résumé conférence de presse 07.06.2005

Introduction  

par le Professeur J.Peuskens

 

Le TDA/H est le trouble comportemental neurologique le plus commun de l'enfance.

Le TDA/H fait partie des troubles chroniques les plus répandus parmi les enfants en âge scolaire. Sa prévalence est de 3 à 5 %.

Les principaux symptômes du TDA/H sont l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité.

Le TDA/H est souvent la cause de problèmes fonctionnels importants : difficultés scolaires, résultats en dessous des capacités…

18 à 35 % des enfants affectés par le TDA/H ont un trouble psychiatrique autre associé.

Les stimulants sont les traitements efficaces pour les enfants TDA/H.

Une intervention psychosociale est indiquée pour améliorer les contacts sociaux et la réussite scolaire.

Plus de 60 % des enfants TDA/H présenteront encore des symptômes cliniques importants à l'âge adulte.

Les médicaments et les traitements psychosociaux ont tous deux prouvés leur efficacité dans l'amélioration des syptômes chez l'adulte TDA/H.

Le TDA/H chez les adultes reste sous-diagnostiqué et sous-traité en Belgique.

 

Nécessité d'augmenter et améliorer les connaissances des professionnels et des prestataires de soins, du TDA/H chez les adultes.

En complément des traitements pharmacologiques appropriés, les interventions psychosociales bien menées, telle que la psycho-éducation, peuvent améliorer les résultats cliniques du TDA/H chez les adultes.

Il existe un besoin important d'une prise en charge globale des adultes TDA/H.

Résultats d'une enquête nationale

Par le Docteur P. Oswald

Un questionnaire a été envoyé à tous les spécialistes de Belgique : neurologues, neuro-pédiatres, psychiatres, pédo-psychiatres, afin de se rendre compte de leurs connaissances en matière de TDA/H chez l'adulte.

373 (185 en Flandre, 188 en Wallonie) médecins ont répondus.

1ere question : A combien estimez-vous la prévalence du TDA/H dans la population adulte générale ?

52 % d'entre eux estiment la prévalence du TDA/H chez l'adulte à 1-5 %, ce qui correspond à ce que l'on trouve dans la littérature.

35 % répondent 0-1 %

10 % répondent + de 10%

3 % répondent 6-10 %

Ces chiffrent sont encourageants, une majorité de médecins spécialistes estime correctement la prévalence du TDA/H chez l'adulte.

2 ème question : A quelle fréquence diagnostiquez-vous le TDA/H chez un adulte ?

Réponse : + de 35 % = moins de 1 par trimestre.

+ de 35 % = jamais.

+ de 10 % = 1 tous les 2 à 3 mois.

+ de 5 % = 1 par mois.

2 à 3 % = 1 par semaine.

Ces chiffres ne correspondent pas à la prévalence du trouble. Autrement dit, le diagnostic est posé chez un trop petit nombre de personnes atteintes.

3 ème  : Connaissez-vous suffisamment de professionnels ayant une expérience avec les adultes TDA/H ?

Réponse : 71 % : non

29 % : oui

On remarque ici une grande différence entre la Flandre et la Wallonie. Beaucoup plus de réponses négatives en Wallonie.

Même si les médecins spécialistes semblent mieux connaître la pathologie qu'on ne le pensait, il en existe trop peu qui soient capables de traiter ces patients.

4 ème  : Quel est l'approche la plus efficace en matière de traitement des adultes TDA/H ?

Réponse : Pharmacothérapie : 9,3 %

Interventions psychosociales : 3,4 %

La combinaison des deux : 87,3 %

La combinaison des deux est bien sûr le traitement idéal, mais il existe trop peu de centres de référence.

5 ème  : Traitez-vous actuellement des patients adultes TDA/H ?

En Flandre, 43% des médecins spécialistes répondent par l'affirmative, contre seulement 27% en Wallonie. Les réponses positives émanent plus des psychiatres que des neurologues.

6 ème  : Combien de patients traitez-vous actuellement pour un TDA/H adulte ?

Parmi les 27% de réponses positives en Wallonie à la question précédente, nous obtenons à cette question :

19 % traitent entre 1 et 4 patients.

4 % traitent plus de 10 patients.

4 % traitent entre 5 et 10 patients.

En Flandre, pour les 43% de la question précédente :

23 % traitent entre 1 et 4 patients.

12 % traitent plus de 10 patients.

8 % traitent entre 5 et 10 patients.

7 ème  : Que pensez-vous des stimulants pour traiter les patients correctement diagnostiqués TDA/H ?

Pas d'opinion : 8,6 % des NL

41,9 % des FR

Mauvaise opinion : 9 % des FR

17,2 % des NL

Bonne opinion : 49,1 % des FR

74,2 % des NL

Conclusion : les francophones ont une moins bonne opinion sur les psycho-stimulants que les néerlandophones.

 

Présentation du programme :“Increasing Awareness of adult ADHD”

Par le Dr P. Oswald

Ce programme a été initié par le Service de Psychiatrie de l'Hôpital Erasme. Il est le résultat d'un consensus associant plusieurs experts néerlandophones et francophones.

Son but majeur est d'améliorer les connaissances du TDA/H chez l'adulte auprès des médecins spécialistes et des prestataires de soins, ainsi que d'améliorer la qualité des soins.

Le programme a comme projet :

•  L'impression d'une brochure, destinée aux patients, aux familles, aux médecins… ayant comme but de donner une information basique sur ce qu'est le TDA/H chez l'adulte.

•  Mise en place de séances de psycho-éducation pour les patients et leur famille.

•  Mise en place d'un réseau belge, en développant la création de centres de référence (formation, diagnostic, traitement etc.), et en mettant en place un outil informatique de mise en commun des données systématiques, sur les patients adultes présentant un TDA/H.

Brochure :

Il en existe déjà une en néerlandais.

Elle servira à fournir aux patients et à leur famille une information claire et basique sur le TDA/H chez l'adulte et à améliorer la communication entre les différents prestataires de soins.

Brochure contenant 6 chapitres.

Les associations de patients seront un partenaire important dans la distribution de ces brochures.

Psycho-éducation :

Elle a pour but :

•  Améliorer la compréhension du trouble (symptômes, conséquences dans la vie quotidienne,…) et de ses traitements auprès des patients et leur famille.

•  Apporter des trucs, des conseils, pour mieux vivre au quotidien.

•  Apprentissage de la maîtrise du stress.

•  Augmenter la conscience de la maladie.

La psycho-éducation consistera en une série de 6 séances de 2 h chacune. Avec un nombre de 12 participants, patients + familles. Ces séances seront interactives. Du matériel concret, tel un questionnaire à remplir par les participants entre deux séances, sera proposé.

1ere séance  : Introduction – Symptômes du TDA/H.

2 ème séance  : TDA/H dans la vie quotidienne.

3 ème séance  : Etiologie – Médication.

4 ème séance  : Organisation du temps – Gestion du DA ?

5 ème séance  : Gestion de l'hyperactivité et de l'impulsivité. Amélioration des relations inter-personnelles (stratégies de communication).

6 ème séance  : Autres traitements – Sommeil – Questions spécifiques – Conclusions générales.

Lors de ces séances, l'animateur pose des questions (avez-vous des difficultés à gérer plusieurs stimuli simultanément ? Avez-vous du mal à passer d'une activité à une autre ? etc.). Ces questions font prendre conscience aux patients de leurs difficultés, ils peuvent ensuite essayer de trouver, et partager, des trucs et astuces. Des stratégies seront également conseillées par l'animateur.

La création de centres de références :

Un des objectifs, est de former les prestataires de soins (médecins, psychologues etc.) à l'animation de séances de psycho-éducation, en leur fournissant par exemple un kit de transparents, afin que le déroulement des séances soit uniformisé partout.

Création d'une base de données informatique, contenant entre autres, des tests structurés et systématiques, de manière à uniformiser les critères de diagnostic et de faciliter la pose de celui-ci.

Déficit de l’attention/hyperactivité chez l’adulte: qu’en est-il?
Texte paru dans le numéro 5 de la revue " Neurone" à la page 148 et publié avec l'aimable autorisation de l'auteur ainsi que de la revue "Neurone" dans lequel cet article a été publié -

Test de Copeland modifié pour les symptômes du TDA des jeunes adultes et des adultes.

Test évaluatif des symptômes du TDA des adultes

Une histoire de TDA, triste, mais trop souvent vraie

Le TDA/H et la vie de couple

Les répercussions émotives du TDA

Diagnostic et traitement du trouble de déficit d'attention

Connaissance accrue du TDA

Le Trouble de l'attention chez les adultes: la souffrance intérieure

Le TDA: alcoolisme et autres assuétudes

Critères diagnostiques suggérés pour le TDA des adultes

Les Déficients attentionnels anonymes (les DAA)

PARENT AVEC UN DÉFICIT D'ATTENTION
(source : http://apamm.endirect.qc.ca/guideenfant.htm#parent)

1. Être adulte avec un déficit d'attention

De plus en plus d'adultes découvrent à travers leur enfant qu'eux-mêmes souffrent du déficit d'attention avec ou sans hyperactivité. Combien de fois n'ont-ils pas été traités à la maison ou à l'école de paresseux, d'énervés, de tête-en-l'air, d'imbéciles... Même dans leur vie de couple, ne reçoivent-ils pas encore des reproches semblables de leur conjoint(e) parce qu'ils ont oublié d'aller acheter de la viande pour le souper, qu'ils n'ont pas terminé ce qu'ils ont commencé, qu'ils ont oublié l'anniversaire de leur conjoint(e), ou encore parce qu'ils s'emportent facilement.

Nous savons maintenant que 30 à 50% des enfants souffrant de déficit d'attention vont continuer d'avoir des difficultés à l'âge adulte et ce, à des degrés divers. L'agitation motrice (hyperactivité) diminuera à l'adolescence alors que l'inattention et l'impulsivité demeureront présentes.

Depuis plus de quatre ans aux États-Unis, on reconnaît que des adultes peuvent souffrir d'un trouble du déficit d'attention avec ou sans hyperactivité. Ces adultes reçoivent de l'aide médicale et psychologique.

Au Québec, on commence à reconnaître cette réalité. Récemment, le Dr Angelo Fallu ¹⁹, psychiatre au CUSE, a donné de la formation aux médecins et aux intervenants de notre région à ce sujet. Il a constaté que de nombreux patients psychiatriques avaient un déficit d'attention. Selon lui, 10% des personnes anxieuses souffriraient d'un déficit d'attention et bénéficieraient de l'aide de méthylphénidate ou d'un autre médicament approprié. Il a aussi constaté combien la souffrance de ces personnes était grande et méconnue.

Cette souffrance est accrue lorsque l'adulte se rend compte que son enfant vit les mêmes difficultés que lui. Bien des parents se sentent alors démunis devant la découverte de cette réalité et demandent qu'on les aide à leur tour.

2. Que faire pour nous aider

Reconnaître notre difficulté.
Ce n'est jamais facile de nous avouer à nous-mêmes que nous vivons une difficulté, mais c'est la première étape à tout changement. Souvent c'est lorsque la souffrance apparaît que nous nous mettons en contact avec notre difficulté. Lorsque nous vivons une série de pertes: emplois, amitiés, amours, etc., nous commençons à nous poser des questions sur nous-mêmes, pourquoi cela nous arrive, etc. Le fait de voir notre enfant réagir comme nous vient nous bousculer également et nous amène à trouver ce qui ne va pas chez nous. Pour reconnaître ce qui se passe en nous, il faut alors prendre du temps pour réfléchir.

Pour alimenter cette réflexion, lire des livres sur le déficit d'attention, remplir des questionnaires, écouter des émissions de télé sur le sujet sont autant de moyens de voir un peu plus clair. Le questionnaire qui suit est un point de départ. Nous pouvons demander à notre conjoint(e) d'y répondre également pour voir comment il (elle) nous perçoit. Le fait de parler de notre difficulté avec la personne qui partage notre vie permet déjà d'enlever bien des malentendus.

3. Questionnaire sur le déficit d'attention chez les adultes

Voici une série de questions pour vous aider à identifier si vous souffrez d'un déficit d'attention avec ou sans hyperactivité. Indiquez, pour chaque réponse, si cela vous arrive une, deux ou trois fois et plus par semaine.

Plus vous vous reconnaîtrez dans ces questions, plus il est possible que vous souffriez d'un déficit d'attention avec ou sans hyperactivité. Il est alors important d'oser aller chercher de l'aide.