DOCUMENTATION

TDA: Le point de vue du psychomotricien

Table des matières

Journée de Neuropédiatrie de l'Association Française de Pédiatrie Ambulatoire. Toulouse, 27 janvier 2000.

Troubles de l'attention : le point de vue du psychomotricien

Jean-Michel Albaret, Directeur de l'Institut de Formation en Psychomotricité de Toulouse, Faculté de Médecine Toulouse Rangueil, 133 route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 4.

Examen psychomoteur

L'examen psychomoteur comporte plusieurs éléments indissociables : un entretien avec la famille, l'évaluation des capacités motrices et du développement psychomoteur, la recherche des troubles associés à l'aide de tests spécifiques. Cet examen est ensuite resitué dans le contexte plus général d'une évaluation pluridisciplinaire (examen psychiatrique, psychologique, orthophonique, sans oublier, le cas échéant, les investigations neurologiques adéquates). La recherche et la mesure de certains troubles cognitifs (attention, dimension réflexion-impulsivité) font partie intégrante de cet examen, principalement mais non exclusivement dans le cadre du trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité ou des incapacités d'apprentissage (dyslexie). Le diagnostic psychomoteur s'appuiera sur les manifestations cliniques observées au cours de l'examen et sur les résultats obtenus à différents tests. Il en ira de même pour l'évaluation des effets de la thérapie psychomotrice lorsqu'elle est indiquée.

Manifestations cliniques

Attention
Au cours de l'examen, les enfants répondent au moindre stimulus parasite, qu'il s'agisse d'un mouvement de l'observateur, de l'ouverture d'une porte ou de la sonnerie du téléphone. Le regard a du mal à se focaliser sur l'exercice en cours, l'enfant papillonne, passant rapidement d'un coin du bureau à l'autre.
Au test d'imitation de gestes, des réponses inadéquates ou des positions aberrantes peuvent se rencontrer. Dans les tests graphomoteurs, les résultats sont souvent médiocres : dessin du bonhomme, figure de Rey, test de Bender-Santucci.
Les différentes échelles de développement psychomoteur (LOMDS, WACS, Brunet-Lézine) nous informent sur la façon dont l'enfant réagit à une consigne et devant une mise en situation concrète. Elles montrent, outre le niveau d'agitation de l'enfant en situation structurée, sa capacité à maintenir ou non son attention sur une tâche pendant un certain laps de temps. Les consignes doivent être répétées et il faut fréquemment ramener l'attention de l'enfant sur le matériel.

Impulsivité
Au cours de l'examen, l'enfant répond sans réfléchir, sans analyser suffisamment les éléments mis à sa disposition. Dans le test d'orientation droite-gauche de Piaget-Head ou dans celui d'imitation de gestes, le sujet donne des réponses rapides mais erronées. Le mauvais résultat obtenu à ces épreuves n'est pas dû, le plus souvent, à un déficit spatial ou idéomoteur mais s'avère une conséquence de l'impulsivité cognitive. Le sujet impulsif sait qu'il est nécessaire de s'accorder un délai de réflexion devant la difficulté de la tâche, mais il ne le fait pas.
L'impulsivité au niveau moteur est l'un des éléments les plus remarquables au cours de l'examen. Le premier mouvement programmé par le sujet est exécuté quelles qu'en soient les conséquences, même si elles peuvent s'avérer dangereuses pour lui.
Ainsi, un enfant peut sauter à pieds joints au-dessus d'une corde dans un sens et, immédiatement, sauter pour revenir à son point de départ alors même que l'observateur est en train d'enlever la corde, ce qui entraînera une collision inévitable. La vue de l'obstacle n'a pas été prise en compte et n'a pas inhibé le mouvement comme cela aurait été le cas chez un enfant non impulsif.
L'échelle de développement psychomoteur de Lincoln-Oseretsky, avec ses nombreuses mises en situation, mettra en évidence l'impulsivité à plusieurs reprises. Le sujet répond rapidement mais n'exécute qu'une partie de la consigne ou bien s'interrompt rapidement pour demander ce qu'il faut faire.
Il éprouve aussi une difficulté à contrôler l'exécution d'une tâche qui doit être accomplie lentement. Si on demande à l'enfant de mettre des allumettes dans une boîte le plus lentement possible, la consigne de lenteur n'est pas respectée.
L'enfant impulsif utilise souvent le contact pour communiquer, il privilégie le canal cutané ce qui peut expliquer certaines manifestations jugées agressives par l'observateur, mais également expliquer le rejet dont il peut faire l'objet de la part de ses pairs à un âge où les distances interpersonnelles augmentent avec la prise en compte du canal visuel dans les interactions sociales.

Evaluation des processus attentionnels
Cette évaluation est centrée sur l'attention sélective et sur l'attention soutenue.

Attention sélective : test de Stroop
L'attention sélective peut être définie comme la capacité à maintenir l'attention sur une cible quand des distracteurs sont présents, ou encore à tenir compte d'une des dimension d'un stimulus tout en ignorant les autres. Dans le cas présent, il s'agit de mettre les sujets dans une condition d'interférence, où ils doivent inhiber une réponse automatique, la lecture, pour donner une réponse moins évidente qui est la dénomination de couleurs, ce qui met en jeu d'une part l'attention sélective et d'autre part les processus inhibiteurs.
Le test de Stroop (Albaret & Migliore, 1999) se compose de trois feuilles de format A4 (21x30 cm). La première, carte A comporte 4 noms de couleurs (vert, jaune, rouge, bleu) écrits en noir/blanc, et disposés en 10 rangées de 5 mots (soit 50 mots). La deuxième, carte B, est composée des mêmes noms de couleur, agencés d'une autre manière que la première feuille et imprimés d'une couleur différente que la couleur qu'ils expriment. Les séquences de 5 mots diffèrent selon les cartes. La troisième, carte C, comporte 10 rangées de 5 rectangles de couleurs (vert, jaune, rouge, bleu).
Lors de la passation, un temps fixe de 45 secondes est donné pour lire ou dénommer les items de chaque carte. Dans la première épreuve, le sujet doit lire les mots de la carte A. La deuxième épreuve consiste à lire les mots de la carte B sans prendre en compte les couleurs d'impression. Puis, la personne doit nommer les couleurs des rectangles de la carte C. Enfin, l'examinateur place une nouvelle fois devant l'enfant la carte B, et lui demande de nommer les couleurs d'impression (couleur de l'encre) en prenant garde de ne pas lire les mots eux-mêmes (condition d'interférence).

Attention soutenue : épreuves de barrages
Il s'agit de la capacité à soutenir pendant un temps relativement long son niveau d'attention, qualifié encore de niveau de vigilance. Les tests de barrages remontent à Bourdon (1895, in Zazzo, 1972) et consistent à discerner rapidement et à barrer certains éléments (lettres, chiffres, signes, formes géométriques) à l'exclusion des autres avec lesquels il peut y avoir confusion. Il peut y avoir un ou plusieurs signes à barrer ou encore comparaison entre deux colonnes. Deux types d'erreur sont possibles : celles par omission où un signe à barrer ne l'est pas et celles par substitution, encore appelées confusion ou addition, où un signe est barré à tort.
Différents tests sont utilisés selon l'âge : le test de Corkum et al. (1995), le test des deux barrages de Zazzo (1972), le test d2 (Brickenkamp, 1969).

Evaluation de l'impulsivité
Il est extrêmement difficile de séparer, dans les résultats des examens pratiqués, les effets liés à l'impulsivité et ceux qui ont pour origine un déficit d'attention. D'une part, les épreuves mesurant l'impulsivité font partie d'un ensemble de tâches qui demandent également un degré d'attention élevé pour une réalisation optimale. De plus, les tests d'attention continue montrent que les erreurs par substitution sont significatives des enfants considérés comme impulsifs.
Le test d'appariement d'images (Marquet-Doléac et al., 1999) dont le principe est similaire à celui du test de Kagan (et al. 1964 ; 1966) est certainement la mesure de l'impulsivité la plus utilisée. On présente une image et le sujet doit trouver parmi 6 autres celle qui est identique à la première. Les cinq autres images ont subi des modifications légères (cf. figure 1). La notation tient compte du temps mis à donner la première réponse et du nombre d'erreurs. Le but est de la trouver le plus vite possible sans commettre d'erreurs. Plusieurs mesures sont effectuées :
  - le temps de réflexion précédant la première réponse
  - le temps total mis pour l'ensemble de l'épreuve
  - le nombre total d'erreurs sur l'ensemble de l'épreuve
  - le nombre total de réussites dès la première réponse.
Par manipulation de ces mesures, on peut alors obtenir deux index :
  - un index d'exactitude qui détermine le nombre de réussites à la première réponse en une minute
  - un index d'impulsivité ou rapport du nombre d'erreurs commises sur le temps total.
L'analyse des résultats permet de mettre en évidence le type de fonctionnement cognitif utilisé par le sujet, selon les deux dichotomies : lent ou rapide, précis ou imprécis.

La thérapie psychomotrice (Extraits de Corraze et Albaret)

Exercices d'attention
Les exercices d'attention portent sur les données sensorielles visuelles ou auditives et cherchent à favoriser la focalisation et l'exploration du champ perceptif. Pour le champ visuel, chaque fois que le matériel s'y prête, on insistera sur l'organisation du balayage visuel qui s'effectue, comme pour la lecture, de gauche à droite et de haut en bas. De la même façon, la focalisation sur les différents détails d'une image ou d'une posture (jeu du sculpteur) sera envisagée méthodiquement pour s'assurer qu'aucun élément n'est oublié. On peut ainsi aller de la forme générale (position de l'axe du corps, attitude d'ensemble) vers les différents éléments (position de chacun des membres) en respectant un ordre défini.
Lorsque l'on demande à l'enfant de donner des instructions permettant au thérapeute ou à un autre enfant de refaire un dessin, une construction à l'aide de cubes ou un parcours d'obstacles dans une salle, le résultat obtenu fournira un ensemble d'informations pour les séances ultérieures. Dans ce type d'exercice, l'enfant nous montre, en partie, les processus cognitifs qui sont à la base de ses comportements ainsi que les perturbations qui les rendent inefficaces. Nous avons là une éventuelle base de départ et/ou un moyen d'évaluation de la thérapie en cours, si nous nous intéressons aux consignes fournies, à l'ordre de réalisation, au rythme, aux erreurs, corrections et oublis, au nombre de retours vers le modèle, etc.
Parmi les exercices suivants, certains s'adressent à tous, d'autres sont plus attractifs à un âge donné. Tous peuvent être modifiés dans une multitude de dimensions, laissant libre et ouverte la créativité de chacun.

Labyrinthes
Ces exercices comprennent, en premier lieu, des labyrinthes qui permettent l'apprentissage de stratégies générales pouvant pallier dans un premier temps le défaut d'attention. En organisant la direction des déplacements au sein du labyrinthe, le sujet associe la réussite de l'exercice à un effort d'organisation et d'attention, ce qui peut le motiver à généraliser ce type de stratégies à d'autres situations.
La première stratégie consiste, face à une intersection, à toujours commencer son exploration par une même direction (à droite, par exemple) et à marquer d'un point la partie choisie avant de s'engager dans la voie ainsi déterminée. Si le chemin se termine en cul-de-sac, le sujet revient au point, barre la voie et passe à celle qui est située immédiatement à gauche. S'il tombe sur une nouvelle intersection, il renouvelle la procédure.
Le suivi du labyrinthe peut se faire à l'aide d'un crayon ou visuellement, ajoutant de ce fait une composante mnésique supplémentaire. Il est nécessaire d'insister sur la lenteur d'exécution et sur le suivi rigoureux de la méthode employée qui peut être fastidieuse si le labyrinthe est complexe. L'adaptation du degré de difficulté aux capacités de l'enfant permet d'en conserver le côté attractif.

Recherche de différences
D'autres exercices peuvent être envisagés comme la recherche d'une différence entre deux arrangements d'objets dans la salle avec déplacement du sujet (modification des rapports spatiaux, du nombre ou du type d'objets), ou entre deux séries d'objets sur un tapis ou une table pour arriver à la recherche de détails différents sur deux images apparemment semblables. Dans un premier temps, les déplacements du sujet peuvent constituer des éléments de facilitation pour la recherche des différences. Aux éléments perceptifs, s'ajoute une composante motrice qui apporte des indications supplémentaires si l'on a pris soin de modifier l'emplacement des objets.
La recherche des différences ou des erreurs peut être faite à l'aide d'images ou de dessins réalisés par le thérapeute, ce qui offre l'avantage de permettre une progression ajustée à l'évolution de l'enfant.
L'appariement d'images à replacer sur une carte qui en regroupe plusieurs (principe du loto) ou les complètements de dessins en fonction d'un modèle ou d'une consigne verbale sont intéressants.
Au niveau auditif, nous utilisons la recherche de détails sonores sous la forme d'instruments particuliers à reconnaître (tambourin, triangle) dans un ensemble musical plus ou moins complexe ou la reproduction de structures rythmiques en variant le nombre des supports : parties du corps, instruments de percussion. A partir des structures étudiées, des exercices de reconnaissance sont ensuite ajoutés. L'exécution de consignes successives dont la longueur et le nombre augmentent progressivement permet d'associer la mémoire immédiate à la focalisation de l'attention.

Jeu de Kim et Memory
Le jeu de Kim fait aussi appel à la mémoire, grandement facilitée par l'effort initial d'attention. L'enfant, après avoir regardé un certain nombre d'objets (3 ou 4 suffisent au départ) puis s'être détourné, doit retrouver les modifications apportées par le rééducateur à l'ensemble. Le temps d'observation est de 15 à 30 secondes durant lesquelles le thérapeute souligne un certain nombre de détails, nombre, positions relatives, couleurs, familles d'objets afin d'en faciliter la mémorisation puis le rappel.
Les jeux de type Memory® nécessitent, tout comme le jeu de Kim, mémoire et attention auxquelles se surajoute la nécessité d'attendre que l'autre ou les autres joueurs aient fini leur tour, difficulté supplémentaire non négligeable avec ce type d'enfants. Le jeu est constitué de paires de cartes qui sont disposées faces contre la table et que les joueurs doivent reconstituer en retournant deux cartes à la fois. On peut, pour débuter, demander d'apparier les cartes face visible.

Extraction de détails dans un fond confus
Nous utilisons le procédé suivant : l'enfant est invité à dessiner ce qu'il veut, sur une feuille ou au tableau. A la suite de quoi, nous recopions, à côté de sa production, quelques-uns des traits qui la composent en évitant qu'ils représentent trop ouvertement un détail significatif. Nous demandons alors à l'enfant d'identifier ces traits et de les indiquer sur sa feuille. Il doit donc opérer un détachement à l'égard de ce qu'il a dessiné et qui est porteur de signification pour y chercher un élément qui en est dépourvu. A l'opposé on peut lui demander de chercher à placer un ou plusieurs traits dans un dessin déjà réalisé, ou de construire un dessin à partir de quelques traits.
L'exploration rationnelle du champ perceptif visuel se fait par la recherche de détails dans une photo ou un dessin, la recherche de formes simples, dont la nature est définie par avance, au sein d'un ensemble confus et leur poursuite avec le doigt ou un crayon en insistant sur les endroits où les lignes s'entrecroisent. Les livres de la série Où est Charlie ? (Handford, 1988) constituent un grand classique dont l'intérêt ne se dément pas et dont le degré de complexité peut varier considérablement selon les consignes données. Dans les recherches de ce type, il est souvent utile de se servir d'un cache qui masque une partie de la figure et limite le champ d'exploration. Le cache est déplacé au fur et à mesure et permet de balayer peu à peu l'ensemble de l'image.
Une variante consiste à disposer sur un tableau magnétique des formes géométriques de couleurs différentes, puis de demander à l'enfant d'enlever toutes les formes ayant des caractéristiques précises (carré rouge par exemple). On peut partir d'un nombre réduit d'éléments de même couleur, puis faire intervenir des couleurs différentes et enfin multiplier le nombre de pièces.

Puzzles
Les puzzles sont utilisés à tout âge en insistant sur la méthode de classement des pièces. Rechercher les angles, les bords, puis trier les autres pièces selon certains critères : forme de la pièce, couleurs, motifs. Le degré de difficulté varie avec le nombre de pièces et leur forme. Changer fréquemment de modèle et choisir des thèmes comportant de nombreux détails et des couleurs variées est souhaitable pour les plus jeunes. Le puzzle peut être refait sur le modèle, puis à côté.
Pour les plus jeunes, la technique du puzzle inversé est utile et augmente le caractère gratifiant que constitue pour l'enfant la vue du puzzle achevé. Il s'agit, pour le rééducateur, de faire presque totalement le puzzle en omettant une puis plusieurs pièces. Le sujet est alors invité à finir.

Déplacements
L'observation d'un déplacement effectué par le thérapeute ou un autre enfant suivie de sa reproduction de manière motrice ou graphique sur un plan de la pièce peut trouver sa place dans ces exercices d'attention, en variant la diversité et la complexité des déplacements. Tout parcours réalisé avec différents objets (cerceau, banc suédois, chaises, plots, etc.) peut servir de support à cette activité. On commence par des exercices très courts avec reproduction motrice (marcher sur le banc, slalomer entre les cerceaux, s'arrêter sur le plot) pour finir par des trajets comportant des changements de direction avec passage répété à un même endroit, complétés d'actions à réaliser avec les membres supérieurs (lancer, attraper, exécuter un mouvement à un signal donné) ou des parcours comportant des distracteurs que l'enfant doit ignorer alors même qu'il est habituellement très intéressé par eux. Le schéma général peut être le suivant :
   - parcours réalisé par le thérapeute, reproduit par l'enfant de façon motrice
   - idem mais reproduction au tableau sur un plan
   - parcours dicté par le thérapeute, réalisé immédiatement, puis en différé
   - parcours dessiné au tableau, réalisation motrice
Les différentes étapes des programmes d'auto-instruction (verbalisation faite par le thérapeute, puis par l'enfant à voix haute, et enfin à voix basse ou en langage intériorisée) peuvent être appliquées à chacune des mises en situation.

Entraînement haptique
La recherche d'une meilleure discrimination haptique au niveau manuel a des effets positifs sur la focalisation de l'attention et permet de diminuer l'impulsivité. Les travaux de Butter (1979) et Locher (1985) montrent ainsi une amélioration des performances au MFFT, avec une diminution du nombre d'erreurs et une augmentation du temps de latence avant de fournir la réponse, et au HMT (haptic matching task), variante haptique du MFFT dans laquelle le sujet doit reconnaître par le seul toucher, parmi trois formes décagonales, celle qui est différente des deux autres. Les sujets réalisent, sans la vue, des puzzles, des encastrements et s'exercent à la discrimination d'objets et de formes de complexité croissante. Les matériaux utilisés varient selon la taille, la forme et la texture. Les manipulations de l'enfant sont accompagnées de consignes de lenteur, d'aide manuelle pour améliorer les stratégies exploratoires et limiter la vitesse de manipulation. Des démonstrations sur les façons optimales de procéder sont également fournies par le thérapeute. Parmi les exercices proposés, on demande de vérifier si deux éléments présentés sont identiques ou différents, ou encore de déterminer l'intrus dans un groupe de plusieurs objets.
Dans le même ordre d'idées, on peut utiliser des exercices comme le sac aveugle. Différents objets, connus ou non de l'enfant, sont placés dans un sac de toile. L'enfant y introduit sa main et doit nommer, avant de le sortir, l'objet qu'il a saisi. Il peut, au contraire, rechercher un objet désigné par son nom, sa forme, la matière.
Une autre possibilité consiste à classer, les yeux fermés, des objets ne différant que par la taille : sphères (de la bille en plomb à la balle de tennis), cubes, etc. Apparier des vis et des boulons de diamètres différents, utiliser un loto tactile sont autant de situations ludiques qui peuvent s'avérer intéressantes.
L'utilisation de mise en situations motrices dans lesquelles l'enfant à les yeux bandés ou fermés, qui semblent dans certains cas être positives pour l'enfant agité et distrait, pourrait relever des mêmes mécanismes de limitation des informations visuelles.
Les exercices d'équilibre utilisant un matériel comme les planches d'équilibre, le rouleau ou la boule d'équilibre permettent aussi cette centration sur les informations haptiques et peuvent être, à ce titre, intégrés dans les séances.

Jeux sur ordinateur
De nombreux jeux sur ordinateur peuvent être utilisés soit comme renforçateur, soit comme exercice d'attention. Tous les logiciels dont la base est un labyrinthe en deux ou trois dimensions sont intéressants. De la même façon les logiciels de résolution de problèmes sont nombreux :
   - jeux d'aventure avec recherche d'indices faisant intervenir l'attention ;
   - puzzles et jeux d'assemblage ;
   - appariement de formes ;
   - jeux de réflexion.
On privilégiera les jeux dont les parties sont courtes, possédant différents niveaux de difficulté, sans oublier que la présence du thérapeute est un préalable indispensable.

Bibliographie

Albaret, J.M., & Migliore, L. (1999). Manuel du test de Stroop. Paris : Editions du Centre de Psychologie Appliquée.
Corkum, V., Byrne, J.M., & Ellsworth, C. (1995). Clinical assessment of sustained attention in preschoolers. Child Neuropsychology, 1, 1, 3-18.
Corraze, J., & Albaret, J. M. (1996). L'enfant agité et distrait. Paris : Expansion Scientifique Française.
Corraze, J. (1999). Les troubles psychomoteurs. Marseille : Solal.
Kagan, J. (1966). Reflection-Impulsivity : the generality and dynamics of conceptual tempo. Journal of Abnormal Psychology, 71, 1 : 17-24.
Kagan, J., Rosman, B.L., Day, D., Albert, J., & Phillips, W. (1964). Information processing in the child : significance of analytic and reflexive attitudes. Psychological Monographs, 78, 578.
Marquet-Doléac, J., Albaret, J.M., & Bénesteau, J. (1999). Manuel du test d'appariement d'images. Paris : Editions du Centre de Psychologie Appliquée.