DOCUMENTATION

Le déficit de l’attention et hyperactivité - Au delà de la controverse

Table des matières

source :
http://panda.cyberquebec.com/lesite.htm

Le Magazine Psychologie Québec, édition novembre 2000

présente le dossier sur

Le déficit de l’attention et hyperactivité

Au delà de la controverse

Sujet de controverse depuis plusieurs années, le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) constitue un phénomène d’une grande complexité. Ses impacts sur la santé de la population sont tels que les médias s’y intéressent, tout comme le gouvernement du Québec, qui met de l’avant un plan d’action destiné à aider les jeunes et leur famille.

Or, quelles sont les causes de ce trouble?
Qu’est-ce qu’un enfant hyperactif?
Est-ce que trop d’enfants sont diagnostiqués?
Les facteurs environnementaux sont-ils responsable du trouble?
Quel rôle doit jouer le psychologue en présence d’un jeune aux prises avec le TDAH?
C’est à ces questions, et à plusieurs autres, que ce dossier tente de répondre.

Nous tenons à remercier M. Charles Robitaille, qui a assuré la coordination des textes de ce dossier.

Nous désirons remercier Mme Diane Côté, rédactrice en chef du Magazine Psychologie-Québec, édition Novembre 2000, pour avoir généreusement accepté que ce dossier sur le TDAH soit rendu possible sur le site de l'Association Panda de la MRC L'Assomption : http://members.xoom.com/enfants_tdah/panda

Les réponses de la recherche aux questions les plus fréquentes
par Sylvain Turner

Sujet de la controverse, le trouble de déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) suscite de multiples interrogations. Quelles en sont les causes? Sur quoi repose le diagnostic? Est-ce que trop d’enfants sont diagnostiqués du TDAH? La médication est-elle efficace? Pouvons-nous aller au-delà de la prescription de médicament? Psychologie Québec a consulté le Rapport du comité-conseil sur le TDAH et sur l’usage de stimulants du système nerveux central afin d’obtenir les réponses de la recherche à ces questions. Fruit du travail d’un groupe d’experts mis sur pied par les ministères de l’Education et de la Santé et des Services sociaux, ce document devrait permettre au gouvernement de mieux outiller les jeunes aux prises avec le TDAH, les membres de leur famille et l’ensemble des intervenants.

Les causes du TDAH

Elles seraient généralement d’ordre neurobiologique et génétique. Le conditionnel s’impose car, comme le TDAH ne s’accompagne pas de marqueurs biologiques, les experts ne peuvent confirmer cette donnée. Cependant, l’incidence élevée dans une même famille, un phénomène observé par plusieurs chercheurs, tend à accréditer cette hypothèse.

La recherche identifie d’autres causes, responsables de moins de 20% des cas: “Barkley souligne que de 10 à 15% des cas sont le résultat d’une période prénatale (ex. :exposition à la cigarette, exposition à l’alcool) et que de 3 à 5% des cas sont le résultat de dommages cérébraux postnataux (ex. : infection, traumatisme crânien, anoxie)1.” Quant aux facteurs sociaux, les chercheurs estiment qu’ils peuvent accroître les difficultés relatives au trouble, sans toutefois constituer une cause.

Du diagnostic à la prévalence du trouble

L’absence de marqueurs biologiques ne facilite en rien le diagnostic. En effet, le TDAH nécessite un diagnostic différentiel, réalisé à la suite d’une analyse des symptômes tenant compte à la fois de leur fréquence, de leur intensité et du moment de leur apparition (un nombre minimal d’entre eux devant s’être manifestés avant l’âge de sept ans, selon le DSM-IV). En fait, il s’agit d’un exercice des plus difficiles, précise le rapport : “[…] les comportements des enfants atteints du TDAH comparativement aux enfants non atteints diffèrent uniquement en fréquence et en intensité.[…] Ainsi, distinguer chez l’enfant le développement normal du développement pathologique ou de problèmes temporaires est particulièrement complexe. De plus, la présence d’autres problèmes (comorbidité) est observée dans plusieurs cas. Le diagnostic différentiel, qui est essentiel, s’avère donc complexe et requiert une évaluation minutieuse et multidisciplinaire2.”

Cette complexité ferait-elle en sorte que trop d’enfants obtiendraient un diagnostic de TDAH? Nous pouvons nous poser la question, notamment lorsque nous considérons la prévalence du trouble. En effet, le comité rapporte que les données relatives à la prévalence du trouble sont influencées par les facteurs culturels. Ainsi, les professionnels ne s’entendent pas sur la façon de considérer les critères propres au diagnostic. À titre d’exemple, le rapport souligne qu’une différence de plus de 10% est observable entre les taux établis pour l’Allemagne et le Japon. Au Québec, une étude effectuée entre 1997 et 1998 par la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Laval révèle que les enfants diagnostiqués du trouble fréquentant l’école francophone étaient deux fois plus nombreux que ceux de l’école anglophone.

En effet, plusieurs recherches démontrent la prévalence du trouble chez les garçons. C’est notamment le cas des travaux de James Taylor, qui révèlent un rapport de 3,88 garçons pour une fille.

Le traitement et ses effets

Les stimulants du système nerveux central (SSNC), tel le méthylphénidate (Ritalin), sont souvent au cœur de l’approche thérapeutique utilisée dans le cas de TDAH. Mais ces stimulants sont-ils efficaces? La recherche permet de répondre dans l’affirmative. En effet, les SSNC ont prouvé qu’ils augmentent la capacité d’attention et diminuent l’impulsivité. Ils atténuent de ce fait le TDAH, sans le guérir, et n’agissent généralement que de trois à quatre heures. Cependant, ils ont suscité l’inquiétude chez les chercheurs, qui craignent que l’utilisation de tels stimulant se traduise par un risque accru de développer une toxicomanie à l’âge adulte. Or, les recherches de Joseph Biederman et ses collègues démontrent que les SSNC, loin de les provoquer, diminuent les risques de toxicomanie et d’alcoolisme. La détresse psychologique serait également causée par le manque de traitement, et non par l’utilisation des SSNC.

Abusons-nous du ritalin et d’autres SSNC? Il est difficile de se prononcer, car les autorités ne possèdent pas de données sur le nombre d’individus qui en consomment. “Toutefois, la Régie de l’assurance-maladie du Québec détient des données sur les enfants bénéficiaires d’aide sociale[…]. Ainsi, 12% de ces enfants , soit 13 947, ont consommés des SSNC au cours de l’année 1997 (cité dans L’Omnipraticien). Si l’on se base sur les estimations du DSM-IV, ce nombre serait supérieur à celui des enfants de l’ensemble de la population (de 3 à 5%).” Le rapport souligne par ailleurs que des recherches menées aux Etats-Unis démontrent que le trouble est diagnostiqué chez un plus grand nombre d’enfants, entre autres parce que les cliniciens reconnaissent de plus en plus le sous-type inattention prédominante.

Fait à noter, ce ne sont pas tous les enfants atteints du trouble qui devraient être sous médication. En effet, les travaux d’Anton Miller et de ses collègues indiquent que la décision de prescrire des SSNC ne repose pas uniquement sur le diagnostic. “D’après certains auteurs, souligne le rapport, les SSNC ne sont pas nécessaires pour tous les jeunes ayant un TDAH et peuvent être utiles pour d’autres qui ne présentent pas tous les critères diagnostiques. Les auteurs de cette recherche indiquent que le niveau de dysfonctionnement du jeune serait le facteur décisif le plus important plutôt que la confirmation du diagnostic. Les cliniciens et les parents doivent donc décider s’ils utiliseront une médication pour réduire les symptômes s’apparentant au TDAH4.”

Vers une approche multimodale

Pouvons-nous aller au-delà de la prescription des médicaments? Les auteurs du document rapportent l’avis de plusieurs professionnels, selon lesquels nous devrions mettre en place un réseau constitué des différents intervenants. “Ainsi, une approche multimodale qui tient compte de tous les besoins du jeunes et de sa famille et qui peut comprendre des modifications dans l’environnement de la classe, des rencontres familiales permettant de démythifier le trouble, des interventions au plan cognitif et comportemental et un entraînement aux habiletés sociales doit accompagner la médication pour aider les jeunes ayant un TDAH5.”

Une équipe de chercheurs, The MTA Cooperative Group, a étudié une telle approche. Afin de mesurer son efficacité, ils ont procédé de la façon suivante: “le traitement à l’étude comportait 4 groupes: un traitement comportemental, une formation pour les parents, un soutien à l’enseignant et un traitement éducationnel pour les enfants (groupe 1), une intervention médicamenteuse très bien encadrée (groupe 2), une combinaison de ces deux méthodes (groupe 3), et une référence aux ressources du milieu sans autre suivi (groupe 4). Les résultats ne démontrent aucune différence entre les enfants qui ont reçu uniquement la médication et les enfants qui ont reçu le traitement combiné pour les principaux symptômes du TDAH (inattention, hyperactivité/ impulsivité) et démontrent peu de diff1-rences pour les symptômes internes (anxiété et dépression), les habiletés sociales, les relations parents/enfants et la réussite scolaire6.”

Enfin, bien qu’ils affirment que le traitement médicamenteux s’est avéré supérieur pour atténuer les symptômes du TDAH, les chercheurs soulignent que la dose “était un peu moindre dans le traitement combiné par rapport au traitement médicamenteux et que l’intervention combinée a aidé les familles à composer avec les manifestations du trouble chez l’enfant. Cette étude démontre l’efficacité d’un traitement médicamenteux bien encadré. Pour sa part, l’intervention multimodale serait particulièrement indiquée pour les enfants qui présentent des troubles associés (comorbidité) ou pour ceux qui ont peu de ressources familiales7.”

Sylvain Turner est journaliste indépendant.

Références:

1. Rapport du comité-conseil sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité et sur l’usage de stimulants du système nerveux central, ministère de l'Education, 2000, p.7

2. Ibid., p.8

Ibid. p.10

3. Ibid.

4. Ibid., p.12

5. Ibid., p.12

6. Ibid.

7. Ibid.

Le plan d'action gouvernemental

En juin dernier, le ministère de l'Education (MEQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) rendaient public le rapport du comité-conseil sur la question de l'usage des stimulants du système nerveux central (SSNC) auprès des jeunes identifiés comme présentant le trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH). Parallèlement, ces deux ministère proposaient un plan d'action visant à mieux servir ces jeunes, voici les principales composantes et le plan d'action.

A) Suivre l'évolution des connaissances et en assurer la diffusion

· Réalisation d'une brochure d'information

· Accessibilité à un site Web pour assurer la mise à jour des connaissances

· Développement d'un système provincial de surveillance des données de consommation

· Représentation auprès des organismes concernés par le développement de la recherche dans le domaine

· Demande à la Régie de l'assurance-maladie du Québec d'exploiter les renseignements qu'elle possède sur les SSNC et d'effectuer des recommandations

Soutenir le personnel en regard de l'évaluation, du diagnostic, de l'intervention et du traitement

· Emission de lignes directrices par le Collège des médecins et l'Ordre des psychologues

· Elaboration et implantation d'un programme de formation pour soutenir l'intervention

· Représentation auprès des établissements collégiaux et universitaires pour qu'une formation sur le TDAH soit offerte aux intervenants

B) Favoriser l'accès aux ressources et la concertation des interventions

· Organisation d'un colloque provincial pour favoriser la collaboration et la concertation entre les partenaires concernés.

· Cohésion avec les cadres de références conjoint MSSS-MEQ pour les services de santé et les services sociaux aux jeunes d'âge scolaire.

· Soutien à la mise en place de démarche régionales et locales de concertation

· Invitation aux principales associations ou fédérations représentant les médecins à examiner les contraintes liées à la mise en œuvre des mesures et à proposer des pistes de solution.

· Favoriser la mise en place de certaines mesures prévues au plan d'action en adaptation scolaire (diminution du nombre d'élèves par classe, augmentation des ressources professionnelles, équipes régionales de soutien, etc.).

Soutenir les parents

· Soutien aux regroupements de parents (à l'échelle provinciale).

· Soutien à la mise en place de services de répit ou de dépannage

De l'ensemble de ces mesures, il est important pour le psychologue, et particulièrement pour le psychologue scolaire, de souligner la participation de l'OPQ au travail de rédaction des lignes directrices sur l'utilisation des SSNC auprès de la clientèle TDAH. Dans cette perspective, il sera essentiel pour les psychologues qui travaillent auprès de cette clientèle d'assurer la mise à jour de leurs connaissances.

L'attention: un phénomène aux multiples déficits
par Mélanie Larochelle, M.Ps, et Charles Robitaille, Ph.D.

Les études sur l'efficacité des interventions neuropsychologiques qui prennent en considération les différentes facettes de l'attention ont clairement démontré que des résultats positifs sur l'attention ne peuvent être atteints que par le biais d'un entraînement très spécifique. On constate même qu'en ce qui concerne des déficit importants de fonctions attentionnelles de base, un entraînement non spécifique peut entraîner une détérioration de la performance attentionnelle. (Sturn, 1996)

Depuis déjà plusieurs années, il est évident que les différences individuelles doivent être prises en considération dans l'évaluation du trouble de déficit d'attention/hyperactivité (TDAH) et, par conséquent, dans les recherches. Ainsi, comme l'indiquaient Weiss et Hechtman en 1986, le fait que certains enfants soient diagnostiqués TDAH en raison de déviation par rapport à certaines normes et pour des symptômes précis ne signifie pas pour autant que tous les TDAH doivent nécessairement présenter une symptômalogie similaire. Le portrait général de ces troubles est très bien connu. Ce sont les différences individuelles dans les symptômes qu'il faut identifier afin de pouvoir, éventuellement, adapter les interventions thérapeutiques aux manifestations propres à chaque jeune.

Les études sur l'anatomie du cerveau

Peu importe la méthode utilisée, la plupart des études portant sur l'anatomie du cerveau ont révélé des différences entre les TDAH et les groupes contrôles (Conners, 1997). Le problème majeur avec ces résultats, c'est que les études ne démontrent pas les mêmes déviations. Bien que celles-ci soient plus fréquentes chez les enfants portant le diagnostic du TDAH chez les enfants "normaux", elles ne se retrouvent pas chez la plupart des enfants présentant le TDAH. Certains sujets présentent donc des anomalies neurologiques ou biochimiques, d'autres pas. Il n'y a pas nécessairement de lésions ou de maladies du cerveau, mais des variation dans le développement relié aux régions frontale et préfrontale. Il faut tenir compte du fait qu'un trouble de l'apprentissage peut survenir à la suite d'une anomalie dans l'un de ces centres, mais aussi d'une perturbation dans ses connexions ou dans l'organisation générale du système (Thomas et Willems, 1997)

Le rôle du lobe frontale est une des avenues explorées en neuropsychologie auprès de cette population pour expliquer à la fois la désinhibition et l'attention. Une revue de 22 études effectuée par Barkley et ses collègues (1992), a permis de déceler beaucoup d'inconsistance parmi les recherches visant à savoir s'il est possible de discriminer les TDAH des groupes contrôles sur ce plan. Des résultats mixtes sont aussi obtenus en ce qui a trait aux fonctions exécutives et aux processus liés aux réseaux antérieurs et postérieurs. Il n'y a donc pas de consensus possible jusqu'à maintenant. Il faut toutefois savoir que les auteurs ne s'entendent pas toujours sur ce que les tests mesurent, ce qui pourrait expliquer les divergences.

Neurosciences cognitives et TDAH

Lors de l'observation des manifestations cliniques du TDAH, les difficultés se situent souvent sur des plans très différents d'un individu à l'autre. Il devient donc important de déterminer dans quelle mesure un individu est affecté par chaque composante du trouble afin d'intervenir de la manière la plus appropriée. Les dernières recherches en neurosciences cognitives proposent la construction d'instruments pouvant évaluer le TDAH de façon plus spécifique pour pallier le diagnostique actuel, qui ne repose que sur l'opinion des observateurs. Une identification précise de différents sous-types du TDAH à partir de mesures neuropsychologiques permettrait une évaluation plus objective et validée du diagnostic (Conners et al., 1996) ainsi que la réalisation de plans de traitements différents et adaptés aux difficultés spécifiques. Cette précaution, d'une importance capitale, pourrait contribuer à l'efficacité des méthodes de rééducation des troubles de l'attention.

L'attention, un concept difficile à définir

L'hétérogénéité des enfants diagnostiqués TDAH demande une analyse plus approfondie des divers déficits de l'attention. L'existence d'une multitude de description techniques des processus cognitifs de l'attention s'avère toutefois une problématique à considérer. Sur la base de travaux théoriques issus de la psychologie expérimentale et de la neurologie, l'attention peut être divisée en domaines distincts. Elle ne doit donc pas être considérée comme un concept unitaire. Les définitions de concepts reliés à l'attention diffèrent souvent selon les divers modèles théoriques (voir l'encadré). Il faut donc être prudent avant de comparer et d'interpréter des théories ou des résultats de recherches, et d'assurer que nous parlons bien de la même chose.

L'attention est un concept difficile à définir, ce terme englobant une vague de phénomènes. Le concept d'atmosphère implique la sélectivité et la focalisation des activités de traitement de l'information, ainsi que la concurrence entre certaines opérations de traitement, qui rend compte du caractère limité des capacités attentionnelles.

En 1990, Goldstein et Goldstein soulignaient déjà que l'attention s'avère un terme générique. Ils référaient à une série de mécanismes hypothétiques qui, collectivement, répondent aux besoins de l'organisme. Ils identifiaient une série de ces mécanismes et proposaient que chacun d'eux constitue une composante spécifique de l'attention. Ainsi, le divided attention1 réfère à la capacité du jeune de faire deux activités simultanément, comme par exemple prendre des notes tout en écoutant ce qui est dit. Le focused attention se rapporte au jeune décrit comme facilement distrait ou rêveur. Le jeune facilement distrait par des stimuli extérieurs à la classe aurait un problème de selective attention De plus, celui-ci éprouverait énormément de difficultés à organiser et à ordonner l'information que le monde extérieur lui envoie. Le jeune incapable de persévérer dans son travail (pour une période de temps normale compte tenu de son âge) serait identifié comme présentant un déficit du sustained attention ou de persistence. Enfin, les déficits de vigilance ou de readiness seraient le propre d'un jeune incapable d'écouter les directives de son professeur, même pour exécuter des tâches simples comme épeler un mot lors d'un test. L'impulsivité, dans la perspective de ces auteurs, est une habileté se rattachant aussi à l'attention, mais elle est définie parallèlement comme une incapacité de s'arrêter pour réfléchir avant d'agir.

Les différentes composantes présentées par Golstein et Goldstein (1990) illustrent bien la diversité des mécanismes auxquels réfère le concept d'attention. Cependant., elles sont loin de faire l'unanimité. Le constat que le concept de l'attention n'est pas suffisamment précisé fait cependant beaucoup plus consensus.

Les facteurs qui semblent les plus répandus, ou du moins qui sont le plus souvent mentionnés dans la documentation scientifique, sont : les déficit de la vigilance, les déficit de l'attention sélective et l'impulsivité excessive. Ils ne couvrent pas l'ensemble des manifestations possibles ou des déficit pouvant être retrouvés chez les jeunes présentant le TDAH. Toutefois, même s'ils sont les mieux documentés et, de toute évidence, les plus acceptés, ils ne couvrent pas l'ensemble des modes d'expression de ce qui est convenu de regrouper sous le terme de l'attention.

De nouveaux modèles attentionnels

Avec l'émergence de nouveaux modèles attentionnels, ils devient possible d'atteindre de manière moins indirecte que par le passé l'étude des déficits attentionnels particuliers, en tenant compte de l'articulation de processus distincts (Camus, 1996). Ce nouvel essai pour comprendre le phénomène s'attarde davantage aux modèles des réseaux de l'attention tel celui proposé par Posner et Raichle en 1994. Ce modèle ne se veut pas une théorie explicative qui permettrait d'identifier "la" défaillance des enfants TDAH. Il permet plutôt de situer les connaissances acquises jusqu'à maintenant dans un système plus global, où il est possible d'expliquer le développement normal et déficitaire de l'attention par une bonne compréhension des interactions entre les réseaux (par exemple la théorie de Barkley est appropriée et semble cadrer sur le plan du contrôle exécutif; elle ne se limite peut-être qu'à un groupe restreint d'enfants portant l'étiquette TDAH). La distinction entre les processus automatiques (bottom up) et contrôlés (top down) est aussi abordée et permet de préciser le rôle de l'attention dans le TDAH.

Etant donné sa complexité des réseaux de l'attention et des structures cérébrales, de l'influence des expériences vécues, des différences individuelles et du processus de développement selon l'âge, il serait étonnant de ne jamais constater de dérèglements sur le plan des processus attentionnels, que ce soit sur le plan des processus cognitifs de bases liés à l'orientation, de la focalisation ou du maintien de l'attention.

L'orientation automatique est un processus qui survient très tôt dans le développement normal de l'enfant, contrairement au traitement contrôlé qui, lui, survient plus tard. Un enfant présentant un retard de développement de l'attention ou ayant un déficit sur ce plan peut donc être capable d'être attentif si la tâche nécessite peu ou pas d'effort (traitement automatique). Une difficulté à porter une attention volontaire (de ce type contrôlé) par opposition à un traitement de type automatique serait une hypothèse intéressante à explorer auprès de la population TDAH. Ces enfants présentent souvent des manifestation irrégulières des symptôme selon le contexte ou l'intérêt généré par une tâche spécifique. Les variations dans les capacités d'attention s'expliquent peut-être par la complexité et le type de traitement attentionnel requis lors des différentes tâches ou situations.

D'intéressantes avenues de recherche

La théorie de Polsner et Raichle amène une nouvelle compréhension des processus attentionnels et permet d'établir des liens avec les données concernant le TDAH. En se basant sur ce modèle de l'attention, il est possible de se positionner par rapport au terme "déficit d'attention". Les données suggèrent d'orienter la recherche davantage vers le système attentionnel antérieur (relié au contrôle exécutif) en tenant compte des interactions avec le réseau pour la vigilance (lobe frontal droit). Le déficit observé semble plutôt concerner les processus attentionnel impliqués dans l'attention soutenue et le contrôle de l'activité que les composantes d'orientation. Les études portant sur la sélectivité de l'attention auprès des TDAH devraient faire la distinction entre les processus automatiques et contrôlés.

Le modèle a l'avantage d'aborder les liens avec les neurotransmetteurs comme la noradrénaline. Il y a lie de croire que des recherches sur le plan des liens neurochimiques, qui modulent les traitements, devraient permettre de mieux comprendre ce trouble complexe et d'établir des liens avec les autres caractéristiques du trouble qui sont l'impulsivité et l'hyperactivité.

De leurs côté, les recherches en neurosciences cognitives visant à développer des instruments de diagnostic objectifs et validés permettront éventuellement de réaliser une évaluation plus spécifique du trouble afin de confirmer les conclusions générales basés sur les symptômes comportementaux. La combinaison des mesures avec l'observation directe des comportements rendra ainsi plus précis le diagnostic et le traitement selon la spécificité des difficultés. Les manifestations cliniques diffèrent selon les divers sous-types et sont associées à de multiples processus cognitifs et réseaux neurologiques de l'attention.

Du point de vue clinique, ce nouveau regard sur le processus attentionnel justifie encore davantage le besoin d'un diagnostic différentiel plus pointu. Il est maintenant clair que les TDAH ne reposent pas sur des déficits homogènes qui permettraient d'en faire un groupe distinct et unitaire, car certains présentent des déficits à un seul des mécanismes invoqués, alors que d'autres possèdent un portrait clinique beaucoup plus complexe. Un traitement efficace pour un jeune TDAH peut donc être très différent de celui mis en place pour un autre. Par ailleurs, le choix du traitement doit être réalisé en fonction des composantes de l'attention déficitaires chez chaque jeune.

Observation des manifestations de l'attention en milieu clinique

Sans prétendre dévoiler la vérité sur la question, permettez-nous de vous présenter une définition des différents types d'Attention, inspirée de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive.

L'Eveil

Il s'agit de l'état de conscience qui nous caractérise quand nous passons du sommeil à l'éveil. Quand nous dormons, il est normal de ne pas être attentif aux stimulations environnementales. Un élève qui dort sur son bureau aurait à juste titre des difficultés d'attention. Le matin, pour stimuler leur état d'éveil, bien des adultes vont compléter l'action de leur "formation réticulée" (structure corticale responsable de l'éveil) par la consommation de caféine. Bref, l'éveil fait référence à une ouverture sensorielle sur le monde qui nous entoure. Parfois, certains auteurs en neuropsychologie vont associer l'éveil au concept de vigilance. Cependant, en psychologie cognitive, nous allons donner à la vigilance un autre sens, comme nous le verrons plus loin.

L'attention sélective

Ce type d'attention fait référence à l'habileté qu'une personne manifeste en sélectionnant dans l'environnement une source de stimulation qu'elle juge, consciemment ou non, plus importante. Il y a donc dans ce processus une forme de fermeture sensorielle où nous inhibons les stimulations dites secondaires. Le phénomène s'apparente à un processus de figure-fond permettant de traiter de façon privilégiée certaines informations par rapport à d'autres. L'attention sélective est également appelée par plusieurs "attention focalisée".

L'attention maintenue

Ce type d'attention intervient après l'attention sélective. "Une fois que j'ai commencé à lire mon livre, plus rien ne peut m'en tirer tant qu'il n'est pas terminé". Dans ce type de situation, l'attention maintenue évolue comme la gardienne de l'activité en cours, permettant de l'accomplir dans le temps sans se laisser distraire. L'attention maintenue est justement caractérisée par le maintien, dans le temps, de l'attention. Quand la tâche s'étire pour une période de 15 à 30 minutes, en l'absence de sources de distraction particulières, c'est l'attention maintenue que l'on observe. Souvent, nous parlerons alors de "persévérance du travail" pour un élève.

L'attention partagée

Il s'agit de l'habileté à traiter simultanément deux types d'informations, ou plus. En psychologie cognitive, les recherches ont mesuré ce type d'attention en faisant réalisé une activité motrice au sujet, tout en lui demandant de traiter une stimulation visuelle ou auditive distincte de l'activité motrice en cours. Dans une situation scolaire d'apprentissage, nous pourrions dire que l'attention partagée permettrait à la fois de mémoriser les explications d'un enseignants et de prendre des notes. Nous pourrions aussi croire qu'il y a sans doute un lien entre le concept de mémoire de travail de l'attention partagée: "Pendant que je mémorise les données du problème d'arithmétique qui m'est présenté verbalement, je traite ces données, je les analyse de façon à trouver la meilleure opération à réaliser." L'attention partagée est aussi appelée par certains "l'attention divisée".

La distractivité aux stimuli internes

On fait ici référence, dans le langage populaire, au fait d'être "dans la lune". Par exemple, nous penserons à l'enfant qui n'écoute pas son enseignante et rêve à cette nouvelle bicyclette qui l'attends à la maison. Cet enfant n'a pas de problème d'attention maintenue puisqu'il arrive à se concentre longtemps sur la même activité. Cependant, l'enseignante pourrait dire: "Il a un problème d'attention sélective puisqu'il n'est pas attentif aux consignes importantes que je donne en classe." Tout est relatif, dira l'autre! En effet, ce qui semble important pur un adulte ne l'est pas toujours pour un enfant…

La distractibilité aux stimuli externes

Ce phénomène est observé dans des situations où l'individu, occupé à réalisé une tâche, se laisse distraire par toutes sortes de stimuli perçus dans son environnement. Cette difficulté fait référence aux processus de contrôle de l'attention. En effet, l'habileté à ne pas se laisser distraire serait vraisemblablement en interaction avec celles de l'attention sélective et de l'attention maintenue. Le concept de concentration sera souvent considéré comme étant à la fois la capacité d'utiliser l'attention sélective, l'attention maintenue et une bonne résistance à la distractivité. Cette dernière sera aussi appelée par plusieurs "l'attention soutenue".

La vigilance

La psychologie cognitive a fait état de recherches sur la vigilance à la suite de la Seconde Guerre mondiale. Des marins penchés sur le sonar d'un sous-marin omettaient d'être attentifs au signal visuel annonçant la venue de l'ennemi. Dans ce cadre, nous définissons la vigilance comme l'habileté manifestée par un individu à percevoir une stimulation particulière, enchâssée dans un bruit de fond, au cours d'une tâche d'une certaine durée. Une autre image pour bien faire comprendre la vigilance est celle de l'Inuit faisant le guet sur la banquise (tout est blanc partout), près du trou d'un phoque, le harpon à la main, prêt à frapper. Pendant des heures, il attend au froid, sans bouger, la venue du phoque… Cette activité sollicitera à la fois l'éveil, l'attention sélective et l'attention maintenue.

La supersistance

Il s'agit de l'incapacité apparente, quasi compulsive , de l'individu à cessé une activité, malgré les signaux externes ou internes qui l'incitent à le faire. Ce phénomène, observé dans un premier temps auprès des workaholics, est depuis peu associé à un déficit attentionnel. Souvent, ces personnes sont aussi très lentes à se mobiliser pour se mettre à la tâche.

Ces définitions ont été élaborées par les psychologue Raynald Goudreau M. Ps., Charles Robitaille, Ph. D., Lucie Asselin, L.O.S.P., Jocelyn Villemure M.A., et André Rousseau M.Ps.

Mélanie Larochelle et Charles Robitaille sont psychologues. Ils pratiquent tous deux à la clinique des déficits de l'attention et de l'hyperactivité.

Bibliographie:

Barkley, R.A., Grodzinsky, g., & DuPaul, G.J. (1992). "Frontal Lobe Functions in Attention Deficit Disorder With or Without Hyperactivity: A review and Research Report". Journal of AbnormalChild Psychology, 20 (2), 163-188
Camus, J.F. (1996) La psychologie cognitive de l'attention. Paris : Armand Collin
Conners, C.K. (1997) "Is ADHD a disease?". Journal of Attention Disorder, Vol. 2, no 1, 3-17
Conners, C.K. (1997) March, J.S., Erhardt, D., Butcher, T., Epstein, J. (1996). "Assessment of Attention Deficit Conceptual Issues and Future Trends". Journal of Psychoeducational Assesment-ADHD Special.
Goldstein, Sam & Golstein, Michael. (1990). Managing Attention Disorders in Children. A Guide for Practitioners. Wiley, John Wiley & Sons, Toronto
Posner, M.I. & Raichle, M.E. (1994). Images of Mind. Scientific American Library.
Sturn, W. (1996) "L'Évaluation dans le contexte rééducatif: les troubles attentionnels et la négligence". Revue européenne de psychologie appliquée, 46, 207-215
Thomas, J., & Willems, G. (1997). Troubles de l'attention, impulsivité et hyperactivité chez l'enfant : approche neurocognitive. Paris : Masson
Weiss, Gabrielle, & Hetchman, Lily. Hyperactive Children Grow Up. The Guilford Press, New York, 1986.

Références

1. Dans ce paragraphe, les termes anglais du texte original sont utilisés afin d'éviter toute confusion due à la traduction.

Le développement des processus de contrôle attentionnels
Par Raynald Goudreau, M.Ps.

Considérant le fait qu'il n'existe pas de test à ce jour qui permette à lui seul de poser de façon infaillible le diagnostic de trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH)1, il nous faut comprendre la nature de ce trouble pour pouvoir faire l'analyse des observations et des informations recueillies au cours de l'évaluation. Notre compréhension de ces processus attentionnels et de leur développement normal nous permettra alors de faire les bons choix en matière de diagnostic et d'intervention.

Des questions importantes auxquelles il faut répondre

Depuis longtemps dans le milieu de l'éducation, nous entendons et répétons qu'un enfant de 5 ans ne peut-être aussi attentif qu'un adulte de 21 ans. Il faut être compréhensif envers lui et s'adapter, dans notre animation, à ses capacités. Oui, mais à quel âge deviennent-ils capables d'attention? Y a-t-il vraiment différents types d'attention? Quelles sont les étapes intermédiaires du développement de chacun nous permettant de dépister l'apparition d'un retard? Quelles sont les interventions pédagogiques pouvant faciliter le développement normal de ces habiletés cognitives. Est-ce que ces interventions, à elles seules, pourrait prévenir l'usage de psychostimulants dans le cas des enfants présentant un réel TDAH? Voilà des questions importantes sur lesquelles il faut se pencher avec les enseignants. La psychologie cognitive nous ouvre des portes sur la compréhension des processus attentionnels. Dans son livre de 1996, Jean-François Camus2 faisait une belle synthèse de l'état de la recherche et des modèle théoriques dans ce champs. Plusieurs concepts présentés dans les lignes qui suivent nous viendront de lui et de sa revue de littérature.

Orientation volontaire ou automatique de l'attention

Quand on entend dire qu'un enfant de 5 ans est moins attentif qu'un adulte de 21 ans, il faut savoir que les processus de contrôle attentionnels peuvent être mobilisés de deux façons différentes. Il y a, d'une part, un processus volontaire et contrôlé de l'intérieur (endogène) qui permet de choisir consciemment une cible et de s'y investir sans se laisser distraire par les stimuli secondaires. Nous savons depuis longtemps déjà, dans ce processus d'attention sélective volontaire, que les adultes sont beaucoup plus performants que les enfants. Le développement de cette habileté est amorcé avant la scolarisation (à partir de 2 ans), mais il pourrait n'être complété qu'à partir de l'âge de 8 ans3. Chez des enfants diagnostiqués TDAH, nous devons parfois attendre jusqu'à l'adolescence avent que cette habileté arrive à maturité, alors que d'autres vont présenter toute leur vie un déficit sur ce plan.

D'autre part, il existe un autre mode d'orientation de l'attention qui lui, est automatique (exogène). Il s'agit d'un processus mobilisé par l'apparition, dans le champ perceptuel, d'une stimulation inattendue qui vient capter l'attention du sujet. La nouveauté du stimulus, son attrait pour le sujet vont détourner de la cible tout aussi bien les enfants que les adultes. Sans aucun effort, dans la mesure où cette nouvelle cible maintiendra l'intérêt du sujet, l'enfant de 5 ans sera tout aussi performant dans cette orientation automatique de l'attention qu'un adulte. L'exemple du clown entrant dans une classe à l'improviste pourra "garder" l'attention des enfants tant qu'il sera intéressant. Dans ce même contexte, même un enfant éprouvant un déficit de l'attention sélective (orientation volontaire) sera capable d'être attentif puisque l'orientation automatique est un processus arrivant à maturité très tôt dans le développement normal d'un enfant. Les structures corticales impliquées dans ces deux processus d'orientation ne sont pas les même. L'orientation volontaire ou contrôlée est soutenue selon Posner4 par les régions antérieurs du cerveau alors que l'orientation automatique est un système postérieur.

Certaines tâches sont plus exigeantes que d'autres

Outre l'orientation de l'attention sur une cible donnée, le traitement cognitif des informations reliées à la tâche pourra être plus ou moins exigeant. Quand un enfant fait l'apprentissage de la lecture en première année, le décodage d'un mot requiert un traitement dit "contrôlé" de chaque lettre et de chaque syllabe. Toute les ressources attentionnelles de l'enfant sont mobilisées dans ce type de traitement. La tâche nouvelle n'est pas encore maîtrisé et elle sollicite une analyse spécifique de chacune des informations. Quand l'adolescent va lire une phrase, les années antérieurs d'entraînement vont lui permettre de décoder relativement inconsciemment chacun des mots pour porter son attention sur le message. Le décodage est devenu pour lui un processus de traitement "automatique" lui permettant de réaliser une autre opération cognitive en parallèle. C'est la base du fonctionnement de l'attention partagée où l'une des deux tâches doit avoir été automatisée pour permettre au sujet de libérer une partie de ses ressources attentionnelles pour la seconde tâche. L'enseignant ou l'enseignante devra se rappeler l'importance d'entraîner chez les enfants certaines habiletés et même de les surentraîner de façon à créer les automatismes nécessaire dans le traitement de celles-ci. Nous savons depuis longtemps que les grands lecteurs sont les élèves qui réussissent le mieux à l'école… Il en va de même avec l'automatisation de l'écriture. Il faut les faire écrire souvent pour qu'ils puissent arriver à automatiser la tâche et devenir disponibles en même temps pour les explications de l'enseignants, la correction de l'orthographe, l'organisation du texte, etc.

Les processus de contrôle attentionnels mettent à contribution plusieurs habiletés cognitives en interaction

Ces notions nous amènent à souligner l'importance du contexte de la situation observée quand on lit qu'un enfant semble être capable ou pas d'attention sélective. On peut se centrer volontairement sur une cible, mais il est également normal de se laisser distraire par un stimulus secondaire puisqu'il s'agit d'un processus automatique. Dans la vie quotidienne, deux mécanismes sont perpétuellement en interaction et en alternance : la flexibilité cognitive et la résistance à la distraction. Il est important parfois de se laisser distraire par un signal d'alarme indiquant la présence d'un incendie dans l'établissement où on se trouve… La flexibilité cognitive me permet de le faire. Cependant, après avoir traité sommairement cette information secondaire, je dois pouvoir me rappeler ce sur quoi je travaillais juste avant l'apparition de celle-ci. Le retour sur la cible principale sera possible dans la mesure où la mémoire de travail a conservé l'objet de cette tâche principale. Compte tenu de l'importance de la mémoire de travail, nous reviendrons plus loin en détail sur celle-ci. Nous observons alors un processus de va-et-vient entre la cible principale et une série de stimulations secondaires (bruits, mouvements d'objets, pensées intérieures personnelles, etc.). Ce processus d'Analyse prend la forme d'une catégorisation des stimuli secondaires par rapport à la cible-tâche principale sur la base de leur pertinence ou non. Le développement du langage chez l'enfant aura un impact majeur. On pense avec des mots et plus l'enfant aura de vocabulaire pour nommer la différence entre la cible et le distracteur, plus il pourra faire une analyse adéquate et rapide de ceux-ci. Pascual-Leone et Baillargeon (1994), citée par Camus5, soulignent dans le développement de l'attention l'importance de la maîtrise progressive par l'enfant des opérations mentales reliées à l'automatisation des schèmes. À nouveau, nous soulignons à quel point le développement du langage chez le jeune enfant est important. Nous pouvons nous rappeler dans ce contexte qu'une grande quantité d'enfants diagnostiqués TDAH ont présenté dans leur petite enfance un retard ou des difficultés de langage. Bref, le vrai problème n'est pas de se laisser distraire, c'est souvent de ne pas en être conscient, de ne pas pouvoir se rappeler ce qu'on faisait juste avant et d'être passif dans le choix de revenir ou non à la cible principale.

Le développement de la mémoire de travail

Comme la mémoire de travail (MT) joue un rôle majeur dans les processus attentionnels, nous devions lui accorder une section de ce texte. La MT permet, lors de l'analyse rapide d'un distracteur, de garder à l'esprit la cible principale et d'y revenir. Elle supporte littéralement l'attention sélective et l'attention soutenue dans ce processus de va-et-vient entre la cible et les stimulations secondaires. L'évaluation psychométrique permet bien souvent de mettre en évidence chez l'enfant TDAH un déficit important de cette mémoire de travail.

La MT possède, comme support cognitif, une composante visuelle (calepin visuo-spatial : visualiser mentalement l'information), un seconde auditive ( boucle phonologique : se répéter l'information), le tout supervisé par un administrateur central6. Ce dernier système dispose de ressources attentionnels permettant à l'individu de prendre des décisions , dont celle s'utiliser le sous-processus visuel ou auditif. Nous sommes dans le registre de la métacognition et des fonctions exécutives. La MT est un système de capacité limité qui permet de maintenir une petite quantité d'informations pendant quelques secondes (10 secondes). Elle maintient l'information et permet en même temps de la traiter ou de réaliser un autre opération cognitive. Il y a connotation de double tâche.

Nous savons maintenant que les trois composantes de la MT ne se développent pas en même temps chez l'enfant. Pour stimuler la MT ou inviter les enfants à l'utiliser, il faut bien connaître la conséquence de maturation de ces différents volets. Ce développement passe chez le jeune enfant du dialogue externe7. Au préscolaire, la mémoire de travail de l'enfant repose d'abord et avant tout sur la dimension non-verbale (maîtrise entre l'âge de 3 et 4 ans). Quand le dialogue interne sera bien intégré, nous pourrons alors compter sur la composante auditive. Cette dernière commence à se développer entre 3 et 5 ans, mais n'arrive à maturité qu'entre 9 et 12 ans selon les enfants. Il en va de même pour l'administrateur central qui repose aussi sur le langage intérieur. La conscience de ce dialogue intérieur n'apparaît, elle, qu'entre 6 et 7 ans.

La magnification de la cible

Quand la cible est stimulante, tout est facile au plan attentionnel pour l'enfant. Que faire quand les notions enseignées dans un cours deviennent sans intérêt pour l'élève? Il faut mettre en valeur ! C'est la magnification de la cible qui va alors faciliter l'orientation volontaire sur la cible, qui va préserver un niveau élevé d'activation cognitive (attention soutenue) des représentations pertinentes à la tâche et qui va faciliter l'inhibition des distracteurs. Camus8 nous explique que cette magnification de la cible se manifeste par des effets d'attente et des attitudes préparatoires. On se rappelle qu'Antoine de LaGaranderie nous parlait de la mise en projet comme une opération déterminante avant une tâche qui met en marche le processus d'anticipation de l'élève…

Des exemples concrets dans la classe pour aider les enfants à devenir plus attentifs

Les applications pédagogiques sont nombreuses. L'enseignante ou l'enseignant pourra notamment amener les jeunes enfants à se centrer et à s'engager sur la cible proposée en leur posant les questions suivantes : "Qu'est-ce que vous pensez que nous allons faire comme travail avec le matériel que je viens de cous présenter? Quels sont les critères de réussite de cette tâche? Quelle image pourrions-nous prendre pour illustrer au tableau ces critères que nous ne voulons pas oublier? Comment allons-nous nous y prendre (méthode de travail)? Quels sont les pièges dans lesquels nous pourrions tomber? Pourquoi? Quels sont les distracteurs qui pourraient se manifester aujourd'hui dans la classe et qui pourraient nous ralentir dans notre travail?" En développant ainsi le sens de l'anticipation face à la cible et face aux distracteurs, en reprenant systématiquement ces même questions d'une tâche à l'autre, nous faciliterons le développement de routines de travail qui s'automatiseront et solliciteront un minimum d'effort attentionnel. Plus l'enfant sera engagé face à la tâche, plus il mobilisera l'effort attentionnel lui permettant d'inhiber les distracteurs de façon automatique, L'enseignement stratégique et les nouvelles pédagogies respectant les processus naturels de traitement de l'information faciliteront également chez l'enfant les processus attentionnel dont nous parlons ici.

La concertation entre enseignants et enseignantes

Le défi pédagogique est d'amener les enseignants et enseignantes (de la maternelle à la 3ième année minimum) d'une même école à s'entendre sur les méthodes de travail à enseigner aux enfants, d'une tâche à l'autre. On doit savoir qu'avant l'âge de 8 ans et même de 12 pour certains enfants les habiletés métacognitives (permettant aux enfants de réfléchir sur ses stratégies et de se donner par lui-même des méthodes de travail efficaces) ne sont pas encore arrivée à maturité. Elles ont commencé à se développer à partir de l'âge de 2 ans, mais elle n'arrive à maturité normalement qu'entre l'âge de 7 et 8 ans. Si en matière de travail, tous les enseignants utilisaient le même mots et les mêmes images (quitte à les bonifier d'une année à l'autre), le jeune enfant qui n'a pas encore développé ses capacités de contrôle volontaire de l'attention pourrait en partie compenser cette lacune par l'automatisation de routines. Plus la tâche sera facile (automatisée) pour l'enfant, plus il pourra libérer une partie de son attention pour traiter en parallèle les distracteurs et les mettre de côté selon le cas. L'exercice de catégorisation de la cible et des distracteurs reposera notamment sur le degré de développement du langage intérieur de l'enfant. Dès la maternelle et la première année, nous pourrons enseigner ce langage en donnant soi-même un modèle ou en amenant les enfants plus avancés à montrer à voix hautes aux autres ce qu'ils font. L'enfant de 5 ans aura tendance à se parler à voix haute, mais progressivement, jusqu'à l'âge de 8 à 12 ans, il développera son dialogue intérieur.

Le contrôle de l'impulsivité

Pour favoriser le développement de l'auto-contrôle chez l'enfant, nous devons savoir que cette habileté est composée de différentes opérations cognitives plus ou moins conscientes et automatiques. Les recherches9 ont démontré que le contrôle de l'impulsivité aux plans des émotions et du comportement, arrivait à maturité autour de l'âge de 3 ou 4 ans. C'est sans doute pour cette raison que l'impulsivité demeure le meilleur indice de dépistage à la maternelle pour les enfants TDAH10. Comme la majorité des enfants ont normalement développé cette habileté à 5 ans, il devient facile de reconnaître ceux qui présentent un retard sur ce plan. L'inhibition est selon Barkley (1997) la pierre angulaire des fonctions exécutives. L'auto-contrôle dépasse cependant cette première habileté pour inclure également les capacités de planification du comportement et d'organisation d'une stratégie. On se parle alors des fonctions exécutives au sens large, des habiletés qui n'arriveront à maturité qu'au début de l'adolescence, vers 12 ans.

Pour être attentif, il y a aussi une question d'effort et d'entraînement

Pour y arriver à orienter son attention sur une cible, l'enfant doit pouvoir mobiliser un effort attentionnel suffisant et ce, indépendamment des distracteurs présents dans l'environnement. On dit même que ce n'est pas la présence ou non de distracteurs qui fait la différence dans la performance des enfants, mais plutôt les différents efforts cognitifs qu'il va investir dans le traitement de la cible. Cette affirmation est pertinente dans la mesure où l'enfant a développé minimalement sa capacité d'orientation interne (âge de maîtrise entre 7 et 8 ans). L'effort attentionnel est aussi nommé par Sturn11 par le concept d'intensité de l'attention. Il s'observe par la qualité de l'éveil et de l'attention soutenue. Nous savons que cette effort aura un impact direct sur la résistance à la distraction, mais aussi sur l'engagement du sujet dans une nouvelle tâche et sur le fonctionnement de sa mémoire de travail.

Nous retrouvons une importante quantité d'enfants n'ayant tout simplement pas appris à faire des efforts et à être responsables dans leurs travaux scolaires. L'attrait pour le plaisir immédiat et la loi du moindre effort sont des processus que l'on peut observer chez un individu dans bien des situations de vie. Cette notion d'effort peut-être à la source d'une partie du problème de surmédication soulevé notamment au Québec chez les enfants. Nous parlons ici d'aptitudes socio-affectives et d'éducation au sens large. Le désir d'offrir à ses enfants ce qu'il y a de mieux de les protéger des "souffrances" de la vie (surprotection), l'épuisement parental dans certains cas (négligence), l'aire des jeux vidéos aux renforcements immédiats, etc. sont autant d'explications nous permettant de comprendre pourquoi plusieurs jeunes ont de la difficulté à différer le plaisir immédiat et à s'engager dans des activités où la récompense vient à moyen ou long terme.

Il faut respecter le développement normal des enfants et savoir quand stimuler chaque habileté

Dans le développement normal des enfants, il y a des habiletés qui ne peuvent arriver à maturité avec un certain âge. Nous devons stimuler celles qui commencent à se développer et savoir qu'il u a, par exemple, des habiletés préalables à considérer pour éventuellement faciliter l'apparition de l'attention sélective de type volontaire. Tout comme pour le langage, le développement des capacités attentionnelles dépend d'une maturation neurocérébrale indépendante de l'apprentissage, mais progressivement structurée par l'exercice12.

Raynald Goudreau est psychologue à la Commission scolaire de la Beauce-Etchemin.

Références

1) AACP. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents, and Adults With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J.AM. ACAD. Child. Adolesc. Psychiatry, 36: 10 supplement, October 1997, p. 85S-121S.

2) Camus, Jean-François. La psychologie cognitive de l'attention, Masson et Armand Collin, Paris, 1996.

3) Ibid. p.142-143

4) Ibid. p.147

5) Ibid. p.146

6) Modèle de Baddeley (1986) présenté par Sylvie Belleville dans un perfectionnement donné à l'Hotel-Dieu de Lévis le 7 mai 1999.

7) Berk (1992), cité par Russel A. Barkley, 1997.

8) Camus Jean-François, op. cit., 1996, p.100.

9) Barkley, Russel A. ADHD And the Nature of Self Control, 1997.

10) Byrne, Joseph M. "Attention Deficits : Neuropsychological Dimension. Introduction and Overviews", Child Neuropsychology, 1998, vol.4, no 1, p.4.

11) Sturn, Walker. "Evaluation in Therapeutical Contextes : Attention and Neglect Disorders". 1996, Revue européenne de psychologie appliquée, vol. 46, p. 207 à 213.

12) Camus, Jean-François, op. cit., 1996, p.148.

Le TDAH : du traitement médicamenteux au rôle du psychologue
Par Marius Morin, M.A., et Charles Robitaille, PH.D.

Cet article constitue la fusion de deux textes. Le premier, "Le syndrome ADHD : le traitement médicamenteux", de M. Morin, a été publié dans le bulletin de liaison de l'AQPS. Le second, celui de Charles Robitaille, s'avère une réponse au premier.

Quand nous parlons de médication en matière de trouble de déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH), nous nous référons principalement au méthylphénidate, plus connu sous la marque de commerce Ritalin, un membre de la famille des psychostimulants (et non de celles des tranquillisants). Sans expliquer avec précision son mécanisme d'action, précisons que ce médicament semble agir sur le système nerveux central comme neurotransmetteur, en bloquant ou en facilitant la communication entre les cellules nerveuses, en stimulant les centres responsables de l'éveil et en régularisant l'activité de certains secteurs du cerveau.

Mode d'action et dosage de la médication

Le ritalin se présente sous la forme d'un comprimé rond, vert pâle (10 mg) et violet pâle (20 mg). Il peut-être coupé en deux, selon le dosage prescrit. La première dose est administrée le plus tard possible avant le début des classes, l'effet apparaissant 20 à 30 minutes après son ingestion. Elle agit pendant quatre heures environ et est éliminée du système après 12 heures. L'effet sur l'attention diminue progressivement après trois heures et demie, plus rapidement encore se l'on considère l'agitation motrice. Une deuxième dose est donnée avec le repas du midi, puis une troisième vers 15h30, au besoin et selon le cas.

Plusieurs enfants prennent seulement les jours de semaine; l'organisme peut ainsi profiter d'une pause (par rapport aux effets secondaires). D'autres enfants en consomment de façon continue (semaine et fin de semaine). Cela procure à l'enfant une impression de stabilité accrue et amène les parents à reconnaître que les apprentissages se font tant à la maison qu'à l'école, et que la socialisation constitue un élément important des apprentissages que l'enfant aura à réaliser. La décision de prescrire le Ritalin de façon continue ou non dépend de la situation de chaque enfant, de chaque famille, et de la sévérité du trouble. Le dosage se détermine théoriquement à partir du poids de l'enfant. En pratique, chaque cas est examiné de façon individuelle, le principe consistant à prescrire la plus petite dose efficace, sans dépasser 60 mg par jour.

Le Ritalin SR, dit à désintégration lente (slow release), est un comprimé blanc de 20 mg. Administré une seule fois, au début de la journée, il peut contribuer à diminuer l'agitation importante observée lors du dîner chez certains enfants atteint du TDAH, à réduire les discussions reliées à la prise de médicament et régler le problème vécu par plusieurs enfants du fait qu'ils doivent se médicamenter à l'école. Sa durée de l'action est de huit heures, et son efficacité inférieur à celle du Ritalin à effet régulier. Fait à noter, des substituts du Ritalin existent. Attrayants par leur coût moindre, ils seraient toutefois moins efficaces.

Effets de la médication

Le Ritalin accroît l'attention et la concentration de l'enfant, diminue son agitation motrice et augmente le contrôle de son impulsivité. Par conséquent, il peut aussi agir sur la mémoire, la coordination motrice, la calligraphie, les relations avec les pairs (réduction des comportements agressifs notamment), la production ainsi que la qualité du travail scolaire, et, enfin, sur les réactions aux demandes des adultes à l'école. Le Ritalin n'agit pas directement sur les habiletés sociales, le comportement et les difficultés d'apprentissage. Toutefois, il permet aux approches habituellement utilisées d'être plus efficaces.

Le Ritalin serait efficace pour environ 75% des enfants TDAH. Il semble que ce pourcentage soit supérieur pour les enfants plus jeunes, pour ceux qui ne présentent pas de problèmes affectifs (dépression ou anxiété, par exemple) et pour ceux qui vivent une relation harmonieuse avec leurs parents. Certains spécialistes jugent que la médication peut-être efficace dans tous les cas, l'efficacité reposant sur le dosage.

Effets secondaires

Variables selon les individus, les effets secondaires sont surtout observés durant les deux premières semaines : perte d'appétit dans 50 % des cas, nausée, maux de tête. Ils sont souvent associés à un dosage inadéquat, parfois à une mauvaise réponse de l'organisme. Dans ce cas, les équivalents du Ritalin comme le Cylert et la Dexédrine peuvent être prescrits. Malheureusement, ces substituts sont souvent moins efficaces.

L'insomnie, un autre effet secondaire du Ritalin, est aussi observée chez beaucoup d'enfants hyperactifs qui ne sont pas sous médication. On peut aussi noter des changements d'humeur, qui se manifestent par des pleurs, de l'instabilité et de l'anxiété. Les tics, contrairement à la croyance populaire, affecteraient seulement 1 % des cas. Quant à l'état "zombi", souvent dénoncé par la contre-publicité, il résulterait d'un surdosage.

Enfin, un ralentissement de la croissance est constaté chez bon nombre d'enfants traités aux psychostimulants. En effet, lorsque le médicament cause une perte d'appétit, il interfère possiblement sur l'hormone de croissance. Ce problème est atténué du fait qu'une reprise de la croissance est toujours observée durant l'été ou lorsque le traitement est définitivement terminé.

Rôle de l'enseignant

Comme tout intervenant, l'enseignant soit comprendre le TDAH dans son essence et connaître les interventions possibles, dont celle de la médication. De façon spécifique, il fournit des renseignements objectifs au professionnel de l'école (psychologue), aux parents et au médecin consulté, avant et pendant le traitement, et ce, autant de fois que nécessaire. Il observe attentivement les comportements de l'élève, note les antécédents et la conséquences de ceux-ci et, idéalement, leur fréquence. Il recueille le plus de données possible sur le travail scolaire. Il conserve les travaux (datés) et indique le temps requis pour les réaliser. S'il y a lieu, en cours de traitement, il note les effets secondaires du médicaments et les modification chez l'élève. Il vérifie si celui-ci reçoit la dose requise au bon moment, lui rappelant discrètement de la prendre s'il l'oublie. Ces observations sont utiles pour ajuster le dosage, les heures d'administration et l'efficacité du médicament.

Rôle du psychologue

Bien qu'il produise des effets positifs sur le plan de l'accroissement de l'attention et de la motricité excessive, le méthylphénidate n'a aucun effet sur l'apprentissage, la socialisation, les processus cognitifs, la violence et les autres manifestations connues du TDAH. Il es t très important de comprendre cette nuance, car c'est sur ce plan que le psychologue joue un rôle primordial.

Ce professionnel se trouve dans une position idéale pour coordonner des actions devant être mises en place afin d'aider le jeune à développer certaines habiletés, qui se trouvaient à un niveau très bas avant le début de la médication. En effet, le jeune qui consomme du Ritalin présente très souvent un retard sur le plan des apprentissages scolaires, un retard relevant directement du déficit attentionnel ou des différentes interventions faites, à l'école, pour minimiser l'effet de son comportement perturbateur sur le reste de son groupe (le retrait de la classe, par exemple). Souvent, le jeune n'a pas seulement manqué les explications; il n'a pas assimilé les techniques. Elles lui avaient probablement été présentées lorsqu'il était plus jeune, mais comme il ne prenait pas de médicamentation à ce moment, il n'en avait pas fait l'apprentissage.

Il y a lieu de s'interroger sur le nombre de techniques et de processus cognitifs qui ne sont pas assimilés au moment opportun et pour lesquels la médicamentation ne peut que faciliter l'apprentissage. Nous devons être en mesure de favoriser des investigations de ces déficits, que nous les réalisions nous-mêmes ou que nous les confions à des collègues d'autres disciplines.

Socialisation

Une fois calmé par la médication, le jeune est disponible pour l'apprentissage d'une série de nouveaux comportements mieux adaptés socialement. Il est alors moins impulsif, mais il présente toujours des comportements inappropriés. Il n'a pas un répertoire de comportements très large et souvent, les seuls modèles de réactions qui lui viennent à l'esprit dans des situations difficiles sont tout à fait inadéquats. Quand, depuis la petite enfance, nous réagissons à la frustration en criant et en frappant, nous n'avons pas nécessairement idée de ce que nous pourrions faire à la place.

Par ailleurs, le jeune en difficulté de comportement ou présentant un problème d'adaptation scolaire prend généralement beaucoup de place au sein de sa famille et l'attention sollicitée n'est pas toujours positive. Les familles ont développé des habitudes afin de minimiser l'impact de ces comportements déviants. Certains membres d'une famille deviendront plus sédentaires pour se protéger des crises potentielles du jeune en difficulté. Certains couples organiseront leurs vie en fonction des conflits continuels attribuables aux difficultés d'encadrement de leur jeune. Certains conjoints s'isoleront ou laisseront la charge "d'élever " le jeune à l'autre parent. Ainsi, se retrouver avec un jeune moins perturbateur nécessite des ajustements susceptibles de créer des malaises. Dans certains cas, les réajustements nécessaires seront si insécurisants que nous assisterons à une forte résistance au changement au sein de la famille.

Cette résistance se manifeste souvent dans des cas de traitement d'autres difficultés comme l'alcoolisme ou la toxicomanie. L'idée que les parents et la famille font partie de la solution au problème du jeune prend toute son importance, Chacun doit faire le point sur ses résistances et sur les bienfaits qu'entraînent les changements dans la vie du jeune. La prise de conscience de ce problème du jeune prend toute son importance. Chacun doit faire le point sur ses résistances et sur les bienfaits qu'entraînent les changements dans la vie du jeune. La prise de conscience de ce phénomène aidera chacun à être plus disponible, à s'adapter et à soutenir le jeune en changement.

L'estime de soi

Il est utopique de penser que la médication peut transformer chez le jeune sa perception de ses capacités, de ce qu'il est. En fait, plus souvent qu'à son tour, il a été confronté au fait qu'il n'était pas compétent, et ce, dans tous les aspects de sa vie. Que ce soit dans leurs relations avec leur famille, leurs pairs ou les adultes, à l'école ou ailleurs, les jeunes TDAH ont appris qu'ils ne fonctionnaient pas comme les autres. Souvent, nous dirons qu'ils sont insensibles. Or, les mécanismes de défense qu'ils ont développés s'avèrent la seule protection qui leur reste contre la dépression, voire le suicide.

Ainsi, la médication ne fait que favoriser l'apparition de comportements plus adaptés. Il reste à aider le jeune à prendre conscience que c'est lui, et non le médicament, qui produit ces comportements appropriés À mesure qu'il reprend consciemment le contrôle de sa vie, il devient plus fier de lui.

Avec le début de la médication, le travail commence

Contrairement à ce qui semble la pratique la plus répandue, le moment où le jeune commence à moins déranger à la suite de la prise de médicaments ne doit pas marquer la fin du soutien qui lui est accordé. Au contraire, le suivi du psychologue aura alors un effet maximal, complémentaire à la prise de la médication. L'intervenant doit tenir compte de l'ensemble de l'environnement du jeune (familial et scolaire) et chercher à comprendre les difficultés que rencontre celui-ci dans toutes les facettes de sa vie.

Marius Morin est psychologue à la Commission scolaire du Lac Mégantic. Charles Robitaille est psychologue au Centre psychopédagogique de Québec et à la Clinique des déficits de l'attention et de l'hyperactivité.

Les effets secondaires du Ritalin sur un psychologue scolaire
par Richard Gagné, M.Ps.

Il y a bien longtemps, du temps de la supervision que je recevais comme étudiant en psychologie, un de mes professeurs nous avait entretenues de ses efforts déployés avec un client en phase maniaque aiguë. Il avait consacré tout un week-end à offrir du counseling rogérien à cette personne surexcitée qui venait de dépenser une fortune en achat farfelus, en projet dangereux pou la sécurité de sa famille, etc. Son client avait finalement dû être hospitalisé en psychiatrie et confié aux soins de la médecine traditionnelle. C'était quelques années après l'étude de Rogers auprès de schizophrènes. C'était à l'époque où Dibbs, le célèbre enfant autistique, avait été sauvé par la thérapie de jeux. J'ai été formé à cette école humaniste, existentielle, centrée sur le client, où la condition humaine est définie comme étant crée ou recrée par la personne elle-même et où le psychologue peut aider le client à se redéfinir dans sa thérapie.

J'ai consacré ma carrière à la psychologie scolaire, où j'ai tenté d'appliquer les principes appris dans cette psychologie avec les parents, les enseignants et les enfants eux-mêmes. Bien sûr, je n'ai pas toujours conservé une vision angélique de ma profession et de sa "mission" et j'y ai ajouté des approches plus pragmatiques. Avec une bonne relation d'aide avec l'enfant, avec un programme structuré en classe, avec des parents bien conseillés appliquant des méthodes rééducatives précises et systématiques, dans un climat où l'enfant pouvait exprimer ses besoins, on pouvait espérer tous les changements. C'est avec une certaine hauteur que je considérais la psychiatrie qui prétendait identifier en moins de deux un dépressif ou un anxieux et inévitablement recourait à la médication tout en accordant parfois un certain soutien par un personnel vassalisé au psychiatre.

Et le Ritalin est arrivé !

D'abord un enfant, ensuite plusieurs qui revenaient du pédiatre. Ils avaient déjà reçu de l'aide par le psychologue mais ils continuaient à éprouver des difficultés de comportement en classe, dans leurs relations sociales, dans leur apprentissage, avec leurs parents. Ils avaient une estime d'eux-mêmes en morceaux. Avec le Ritalin, j'observais des progrès rapides, significatifs, dans plusieurs domaines, dans un très grand nombre de cas. La pilule me fut un peu dure à avaler. Cela m'a conduit à un questionnement douloureux sur ma profession : est-ce que mon job n'est qu'un ersatz de médicament qui pourraient mieux et plus rapidement atteindre le changement ? Le changement chez l'enfant, et partant chez tout individu, se résume-t-il à des neurotransmetteurs lesquels on peut agir chimiquement ? Le Ritalin m'a amené à questionner ma conception de la personne et de sa liberté de se choisir (Sastre qui aimait pourtant le café n'aurait pas aimé le Ritalin qui n'en est pas si loin!). Et c'est là le véritable problème (et le danger) de cette médication chez l'enfant. Car si la psychiatrie moderne avait contribué à faire accepter les médications chez les adultes parce qu'après tout cela ne concernait le plus souvent les maladies mentales les plus graves ou même, plus tard, les états désagréable que sont la dépression et l'anxiété, la médication psychotrope avait épargné ce que nous considérons comme l'intouchable, le plus précieux et le plus fragile : l'enfant. Bon d'accord, l'enfant qui bouge beaucoup, qui ne se concentre pas, mais n'est-ce pas la signe de vitalité, de débordement d'énergie, d'illustration de l'école trop ennuyante qui ne répond pas à la diversité des garçons ? Et s'il faut que la très grande activité et la turbulence de l'enfant soient corrigées, ne s'agit-il pas de symptômes de souffrance méconnue, de mauvaise éducation, d'apprentissages mal faits ?

Le Ritalin et après…

A mon corps défendant, la réponse s'est imposée : plusieurs enfants présentent des troubles d'Attention et d'hyperactivité qui ne s'expliquent pas par une mauvaise éducation, par un encadrement inadéquat, par des parents trop ceci ou pas assez cela. Quand on s'est évertué à améliorer les conditions éducatives et l'encadrement, quand on a aidé des parents à être meilleurs parents et quand on a aidé l'enfant lui-même, il en reste qui ont encore besoin d'aide et il arrive que la médication dépasse tous nos efforts déployés jusque là. Le Ritalin peut causer une baisse d'estime de soi chez le psychologue !

Par contre, j'ai ressenti peu après un effet secondaire euphorisant du Ritalin, par le renforcement puissant que le milieu scolaire m'a accordé dans la transformation par une médication d'un enfant jusqu'alors en grande difficulté. Les enseignants et les parents attribuent en effet souvent l'efficacité du changement au travail du psychologue , alors que l'effet le plus spectaculaire et immédiat provient du Ritalin. Et on en redemande. Le psychologue risque la dépendance : il est tentant de recourir aux renforcements sociaux en approuvant des enseignants qui parfois se mettent à voir des enfants hyperactifs trop facilement et à vouloir se faire confirmer un trouble déficitaire d'attention sans avoir analysé l'ensemble du problème et tenté au préalable des interventions plus exigeantes. On devient même parfois impatient devant le psychologue qui veut mettre en place diverses approches avant de se rabattre sur la médication ou qui propose, par exemple, d'ajouter au Ritalin un programme de formation aux habiletés sociales pour l'enfant rejeté des autres.

Pour moi, il est devenu indéniable que le Ritalin fait partie des solutions utiles. L'enfant n'est pas parfaitement libre, on ne construit ou ne reconstruit pas tous les enfants avec nos seules interventions pédagogiques ou thérapeutiques. Aujourd'hui, avec plusieurs enfants en difficulté, je consacre du temps à convaincre des parents de consulter le pédiatre parce que je crois à un déficit d'attention, je consacre du temps à des enseignants de modifier leurs interventions plutôt que de recourir trop vite à la médication miracle, je consacre du temps à aider des parents convaincus d'être responsables de l'hyperactivité de leur enfant, je tente d'aider les enfants avec leurs habiletés sociales maladroites, je travaille avec les orthopédagogues qui doivent aider tous ces enfants qui persistent avec leurs difficultés scolaires, Ritalin ou pas.

La petite révolution qu'à amenée le Ritalin ne m'a pas réduit au scepticisme quant à leur valeur de mon travail. L'enfant, les parents et les enseignants ont encore besoin de mon aide dans tout ce qui reste à faire une fois l'enfant a avalé la petite pilule bleue.

Richard Gagné est psychologue scolaire à la Commission scolaire du Val-des-cerfs, à Granby

Le TDA
Un trouble qui affecte aussi l'adulte
Par Mélanie Larochelle, M.Ps., et Sherley Racine, M.Ps.,

Le trouble de déficit de l'attention (TDA) chez les enfants a fait l'objet de multiples recherches au cours des dernières années, ce qui a conduit à une meilleure compréhension de celui-ci. Jusqu'à récemment, on croyait que les symptôme du TDA disparaissaient à l'adolescence avec le développement du cerveau, les changements hormonaux et développementaux. Or, on reconnaît maintenant que plusieurs des symptômes persistent chez les adultes pour une majorité des individus présentant le trouble. En fait, l'hyperactivité se résorbe dans plusieurs cas à l'adolescence, mais les déficit d'attention persistent chez l'Adulte dans 30 à 70% des cas (Boisvert, 1999) Ainsi, en 1980, on reconnaissait dans la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), pour la première fois, que le TDA se poursuit à l'âge adulte chez certains individus, Par ailleurs, en 1990, le Dr. Alan Zametkin et ses collègues publiaient le premier article traitant du TDA chez l'adulte.

Plusieurs adultes présentant un TDA n'ont pas été diagnostiqués pendant l'enfance ou ont été sous-diagnostiqués. Les parents se reconnaissent alors dans les explications, par les spécialistes, des symptômes du TDAH. D'ailleurs, on croit de plus à une composante génétique dans la compréhension du trouble.

Le diagnostic chez l'adulte

L'autodiagnostic est un des principaux dangers lorsque l'individu entend parler de ce trouble pour la première fois. Une évaluation par des spécialistes est essentielle pour éliminer toutes autres conditions maladives. Le diagnostic chez l'adulte requiert l'examen de l'histoire académique et comportementale lors de l'enfance (questionnaire rempli par le sujet et un parent). Il est important d'insister sur le fait que le TDA n'apparaît pas à l'âge adulte : il est forcément présent dès l'enfance, c'est-à-dire avant l'âge de sept ans.

Une entrevue clinique permet d'évaluer l'intensité des symptômes actuels et les répercussions sur la vie globale de l'individu. Pour être retenus, les symptômes doivent nuire au fonctionnement académique, social ou occupationnel. L'anamnèse, qui inclut l'histoire scolaire, au travail (capacité à garder son emploi, relations interpersonnelles au travail), l'histoire amoureuse et familiale, permet de vérifier la présence du trouble au cours de l'enfance et son évolution au fil des différentes étapes de la vie. L'évaluation des habiletés intellectuelles et d'autres composantes psychologiques a pour objectif d'obtenir des informations sur le fonctionnement (cognitif, émotionnel, comportemental) spécifique de la personne.

Hallowell et Ratey (1994) proposent différents critères pour établir le diagnostic du déficit d'attention )voir encadré). Il ne s'agit toutefois que d'une suggestion de critères basés sur une vaste expérience clinique, ne reposant pas encore sur une validation statistique. Les critères doivent être retenus seulement s'ils sont plus fréquents , et de façon considérable, chez l'individu potentiellement atteint que chez la majorité des gens du même âge.

Ces critères font référence à un portrait général des difficultés. Comme vous pouvez le constater, les manifestations du trouble ont une composante subjective importante et leur spectre peut s'étendre à plusieurs autres diagnostics. Il est alors important d'éviter l'autodiagnostic et de consulter des professionnels spécialisés. Afin de faciliter la compréhension de cette problématique, nous pouvons nous référer à la perspective de Brown (1996), selon laquelle le TDA serait davantage un trouble de l'inhibition affectant les cinq champs d'activités suivantes: la mise en œuvre et l'organisation ; la vigilance et l'attention soutenue ; l'effort soutenu et la planification ; la mémoire de travail.

Comme chez les enfants, tous les individus diagnostiqués ne présentent pas les mêmes manifestations du trouble. Afin de mieux illustrer ces champs, voici quelques vignettes tirées de Driven to distraction (1994), qui mettent en perspective les différentes difficultés rencontrées.

Vignette 1:
Mise en œuvre et organisation

Le bureau de pierre est plutôt difficile à décrire. On y retrouve des piles et chaque chose va dans l'une d'entre elles. Il y a un peu partout, de grosses et de petites piles de livres et de magazines, ainsi que des paquets de papiers. Il n'y a pas d'organisation réelles, mais plutôt une multitude de tentatives d'organisation qui handicapent Pierre lorsqu'il se met au travail. Il commence alors à "butiner", cherchant dans chaque pile, trouvant des choses intéressantes, qui l'amènent loin de son premier objectif premier.

Vignette 2:
Vigilance et attention soutenue

Élizabeth et ses parents ont toujours cru qu'elle ne pouvait rester concentrée longtemps parce qu'elle n'était pas assez "brillante". Le fait qu'elle "tombait continuellement dans la lune" ou oubliait des choses était causé, estimaient-ils, par un manque de volonté. Quoi qu'elle fasse pour tenter de se souvenir (moyens mnémoniques), elle finissait toujours pas oublier quelque chose.

Vignette 3:
Effort soutenu et planification

Georges a longtemps tenté de travailler dans un bureau. Toutefois, aussitôt installé, il était incapable de soutenir un effort constant. Au travail, une tendance à la procrastination s'installait et le travail planifié était rarement accompli. Depuis qu'il est entrepreneur et effectue la grande majorité de son travail sur la route, ses efforts sont plus soutenus. Il respecte la planification établie et la procrastination a presque totalement disparu de son quotidien.

Vignette 4:
Émotionnel et affectif

Lorsqu'il était jeune, se souvient Henri, les lettres du directeur ou du professeur débutaient toujours de la même façon : "Nous avons le regret de…" Il réussissait bien les tests d'aptitudes, mais cela ne se reflétait pas dans ses résultats scolaires. Henri n'aimait pas l'école et manquait de confiance en ses capacités. Aujourd'hui encore, il manifeste une faible estime de soi.

Vignette 5:
Mémoire de travail

Jocelyne fréquente l'université. Ses résultats sont bons, mais elle a toujours eu de la difficulté à prendre des notes. La préparation des examens est composée d'une période intense d'étude et, le lendemain matin, c'est le néant. Jocelyne souffre d'une grande difficulté à se remémorer, dans un bref délai, les informations emmagasinées.

Les stratégies d'intervention

Le diagnostic du TDA chez l'adulte est complexe étant donné le taux élevé de troubles y étant associés tels la dépression, l'anxiété, la dépendance et l'abus de substances, les troubles d'apprentissage, le TOC, la fatigue chronique et les troubles alimentaires. Or l'adulte présentant un TDA vit souvent plusieurs difficulté, notamment au travail et dans ses relations interpersonnelles. Des années à composer avec un désordre non traité constitue un risque de développement d'autres problématiques comme un faible estime de soi ou de sentiment d'être inadéquat. L'individu a souvent l'impression de manqué de volonté ou de motivation. Les habiletés sociales, la résolution de problèmes et la maîtrise de soi (pas de contrôle interne) sont souvent déficitaires.

L'éducation est la première stratégie d'intervention. La plupart des adultes aux prises avec le TDA ont une compréhension limitée, voire inexistante, du trouble. L'information sur le TDA, permet d'acquérir des connaissances sur la nature et l'impact du trouble (à savoir notamment qu'il ne s'agit pas d'une question de volonté, mais de capacité, que le trouble est de nature biologique et que chaque individu possède un portrait clinique spécifique). Lors du diagnostic, plusieurs adultes sentent un voile se lever. Ils peuvent enfin donner un sens aux difficultés qu'ils ont toujours rencontrées. Certains diront qu'ils se percevaient comme peu intelligent, stupide ou paresseux. En fait, l'individu doit comprendre que le TDA n'est pas une excuse, mais une explication.

L'intervention consiste aussi à établir des suggestions spécifiques, permettant un ajustement, selon les difficultés particulières. Une modification du rythme de vie par une sélection réaliste des activités peut s'avérer bénéfique. Des moyens palliatifs tel le réaménagement de l'environnement, l'utilisation d'un agenda ou d'une liste quotidienne des tâches à effectuer, du codage-couleur pour attirer l'attention, le suivi d'une routine et des activités physiques régulières peuvent permettre une meilleure adaptation. En fait, l'adulte TDA doit développer des habiletés d'organisation et de gestion du temps.

La thérapie a souvent pour objectif la modification du comportement, l'entraînement a des habiletés spécifiques et le traitement des composantes affectives. Losqu'il y a présence de comorbidité, cette dernière est traitée de façon prioritaire. Par ailleurs, la médication (psychostimulants) peut être efficace sur le plan de l'attention. Toutefois lorsqu'il y a comorbidité, l'usage pharmacologique diffère en fonction de la problématique. L'usage d'antidépresseurs ou d'anxiolytiques est parfois approprié.

Pour des ressources adéquates

Il est important de souligner que le TDA chez l'adulte est un trouble nouvellement reconnu par les professionnels d'ici. Peu de ressources sont disponibles afin d'évaluer le trouble et d'intervenir auprès de cette population. Cependant, la situation est différente pour les États-Unis, où une loi, The American with disabled act, reconnaît le droit à chaque individu d'obtenir les mêmes chances à l'emploi et à l'éducation. De ce fait, plusieurs ressources spécialisées sont disponibles tant pour l'étudiant que le travailleur (Golstein, 1996).

Compte tenu de la complexité diagnostique de ce trouble et de son impact sur le développement et le fonctionnement de l'individu, des ressources adéquates devraient être mises sur pied afin de répondre aux besoins grandissants des personnes vivant avec cette problématique.

En fait, le TDA ne doit pas être perçu comme une déficience, mais comme une différence dans la façon de porter attention à l'environnement, différence qui ne cadre pas toujours facilement avec le style de vie propre à notre culture. Les particularités du TDA entraînent donc des difficultés. Cependant, elles comportent aussi des aspects positifs. Ces personnes démontrent souvent une énergie remarquable, de l'enthousiasme, de la créativité, de la spontanéité… En fait, ils ne sont pas déficients, mais différents.

Critères de Hallowell et Ratey pour le diagnostic du TDA

A. Un trouble chronique où l'on trouve au moins 12 des points suivants:

1) Le sentiment de ne pouvoir exceller, de ne jamais rencontrer ses objectifs (sans égard aux efforts);

2) La difficulté d'organisation ;

3) la procrastination chronique ou la difficulté à commencer une tâche ;

4) un grand nombre de projets simultanés, mais la difficulté à faire le suivi ;

5) une tendance à faire des remarques sans considération de la nécessité ou du moment opportun;

6) une recherche constante de stimulations fortes ;

7) la tendance à s'ennuyer facilement ;

8) une facilité à la distraction, une difficulté à focaliser son attention, une tendance à déconnecter ou à dériver au milieu d'une activité ou d'une conversation, souvent associée à la capacité d'hyperfocalisation à certains autres moments ;

9) une personne souvent créative, intuitive, très intelligente ;

10) la difficulté à respecter les procédures habituelles pour suivre ses propres procédures ;

11) impatience et faible seuil de tolérance à la frustration ;

12) impulsivité en paroles ou en actes ;

13) tendance à s'inquiéter sans cesse, inutilement, à entrevoir quelques problèmes en alternance avec l'inattention ou la négligence des vrais dangers ;

14) une insécurité fondamentale, alternant avec le besoin de prendre de gros risques;

15) une humeur labile, dépressive, surtout lors d'une rupture relationnelle ou d'un quelquonque projet ;

16) l'agitation ;

17) la tendance au comportement d'accoutumance ;

18) les problèmes chroniques d'estime de soi ;

19) une mauvaise capacité d'introspection ;

20) une histoire familiale du déficit d'attention, de la maladie maniaco-dépressive, de la dépression, de l'abus de drogue ou d'autres désordres de l'impulsoin ou de l'humeur.

B. Une histoire infantile du déficit de l'attention où l'on retrouve tous les signes et symptômes (sans que le diagnostic soit formel).

C. Une situation qui ne s'explique pas par d'autres conditions médicales ou psychiatriques.

Les psychologues Mélanie Larochelle et Sherley Racine pratiquent à la Clinique des déficits de l'attention et de l'hyperactivité.

Bibliographie

1) American Psychatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed.) Washington, DC : Autor

2) Boisvert, R. et Boisvert, C., Conférence donnée à l'AQETA. ADD de l'enfance à l'adulte, avril 1999.

3) Brown, T.E., (1996). "Hyperactivité et troubles de l'attention : bien poser le diagnostic", Psychologie-Québec, p.13-15

4) Golstein, S., (1997). Managing Attention and Learning Disorders in late adolescence & SAdulthood: A guide for Practioners. New-York: John Wiley & Sons.

5) Hallowell, E.M., & Ratey, J., (1994). Driven to Distraction: Recognozing and Coping With Attention Deficit Disorder From Childhood Through Adulthood. New-York: Pantheon Books

6) Nadeau, K.G., (1996). Adventure in Fast Forward: Life, Love and Work for ADD Adult. New-York:Brunner/Mazel.

7) Zametkin, A.J. Nordahl, T.E., Gross, M. King, A.C., Semple, W.E., Rumsey, J., Hamburger, S., & Cohen, R.M. (1990). "Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset". New-England Journal of Medicine, 323, 1361-1366

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